作者 | 刘国生
单位 | 湖北民族大学附属民大医院医学检验科
弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病的基础上或某些特殊条件下由致病因素激活机体凝血系统，导致凝血活化，全身微循环弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并激发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[1]。因其病死率高达31.9%~80%，被人们戏称为“死神”，其凶险程度可见一斑。妊娠期妇女在生理性高凝状态的基础上，若并发宫内感染、胎盘早剥、羊水栓塞、产后失血性休克等严重情况时，促凝因素导致机体发生广泛微血栓，致脏器血流灌注障碍，组织缺血缺氧、功能衰竭。同时，由于大量血小板和凝血因子的消耗及促凝蛋白合成的下降，导致继发性纤溶亢进，发生全身性出血倾向。产科DIC往往起病急、变化快、易发生严重休克，多器官功能衰竭，严重影响母婴的生存和健康。
下面分享一例因宫内感染并发产后大出血，通过凝血功血、血常规等异常检验结果，及时发现并确诊为DIC的典型案例。
某天，在审核一份来自产科的凝血功能检验报告时，发现其结果极为异常，并伴有多项危急值（见表1）。查看血常规检验结果，可见中性粒细胞增高，红细胞、血红蛋白及血小板显著降低（见表2）。查看生化免疫检验结果，可见肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白、降钙素原等多项指标异常（见表3）。查阅患者病历资料显示：患者因“停经19+3周，发现羊膜囊膨出3小时”入院，入院后完善相关辅助检查结果显示，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、尿常规、白带常规、输血全套等指标均完全正常。行保胎对症支持治疗第3天时，患者突然出现无明显诱因寒战、发热，胎膜破裂自阴道娩出一女死婴，并出现阴道大出血，约800ml。查体：T 36.2℃，P 113次/分，R 21次/分，BP 99/45mmHg。全身皮肤粘膜可见散在出血点，全身水肿明显，面色苍白，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常。综合患者的病例资料，经会诊明确诊断为DIC。因病情严重，经与患者家属沟通，转上级医院救治。![]()
DIC是产后出血的严重并发症之一，严重威胁孕产妇的生命安全。DIC是一个动态变化的过程，临床上表现为出血、休克、微血管病性溶血和多脏器功能衰竭等。由于DIC的特殊性，在诊断DIC时实验室检验要简便快捷，其检验结果应密切结合临床病例资料综合性分析。在DIC的不同时期实验室检验结果也不相同，故凝血功能指标应动态监测。本案例DIC是在宫内感染及产后出血的基础上所诱发的，故血常规检验结果中RBC、HBG、HCT下降，PLT减少，且RDW增高，凝血功能检验结果中APTT、PT和TT延长，FIB明显下降，D-二聚体增加，炎症指标CRP、PCT增高。上述检验指标变化明显且典型，说明疾病进展已过高凝期，进入消耗性低凝期和纤溶亢进期，救治难度极大，死亡风险较高。DIC往往是在多种疾病的基础上，致病因素损伤血管、活化凝血系统，导致全身微血管血栓形成、血小板和凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起出血、微循环衰竭为特征的一种严重的临床综合征。故本案例患者肝肾功能及心肌酶等多项生化免疫指标异常，且存在轻度的血细胞破坏。DIC的实验室诊断指标同时有以下3项以上异常者即可诊断。①PLT<100×109/L或进行性下降；②血浆FIB<1.5g/L或进行性下降；③血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性或血浆FDP>20mg/L，D-D升高或阳性；④PT缩短或延长3s以上，APTT缩短或延长10s以上。上述指标动态监测对DIC的诊断意义更大，但缺乏早期诊断价值。早期诊断需选用血栓与止血标志物检测，如血小板活化产物、凝血因子活化标志物等。
DIC是宫内感染及产后出血所诱发的严重的并发症之一。妊娠期血液处于高凝状态，纤溶功能减弱，产后出血会在短时间内消耗大量的凝血因子，持续失血，未能及时补充血容量，外源性的凝血系统就会被激活，引发DIC。产后出血也是引起产褥期DIC的常见原因之一。当产后出血量较大时，会消耗大量的凝血因子，并激活纤溶系统，从而导致凝血功能障碍和增加继发性DIC发生的风险。凝血酶原时间延长是DIC的常见表现，提示凝血功能障碍[1]。此外，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，导致血栓形成和纤维蛋白溶解的平衡破坏。当宫内感染并发产后出血，子宫内膜受损，血管破裂导致血液大量流失时，会引发机体凝血反应，若凝血机制无法有效控制出血，则会诱发DIC[2]。血小板聚集和纤维蛋白形成血栓，消耗凝血因子和纤维蛋白原，导致凝血功能障碍及弥散性微血栓形成[3]。产后出血并发DIC应采取综合性的治疗策略，及时改善患者的凝血功能，同时采用输血和补液、补充凝血因子、机械通气、镇痛治疗和抗感染综合治疗[4]。输血和补液是治疗产后出血并发DIC的基本方法，可以迅速补充血容量，维持循环稳定，减少血栓形成。补充凝血因子是纠正凝血功能障碍的关键，凝血功能障碍会消耗凝血因子，通过补充凝血因子，可以提高凝血因子浓度，促进血液凝固，从而纠正DIC[5]。机械通气可以为患者提供足够的氧气供应和维持组织的氧合状态，同时减轻患者的呼吸负担。镇痛治疗可以降低机体的应激反应，进一步激活凝血系统。感染是DIC发生和进展的常见诱因之一，抗感染治疗可以有效减轻炎症反应。综合治疗措施可以改善患者的凝血功能，减少产后出血量，有效抑制广泛性的微血栓形成，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗。
DIC根据其病情演变过程可分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶功能亢进期。不同时期其治疗措施有所不同，高凝期应禁止输血，低凝期和继发性纤溶亢进期应在抗凝和抗纤溶的基础上实施输血治疗[6]。因高凝期补充大量新鲜冰冻血浆或（和）冷沉淀或（和）血小板制剂则会加重微血管内凝血，故应避免输血。然而，临床上病理分期常不明确，故应在肝素充分抗凝与氨甲环酸抗纤溶的基础上补充凝血因子和血小板，其止血效果更佳。
本案例启示，产后出血并发DIC来势凶猛，病情凶险，进展迅速，临床诊断主要依赖于实验室检验，其中凝血功能检验对DIC的诊断极为重要，特别是在大手术后、重症感染、产后出血等疾病诊疗中，突然出现凝血功能的异常，应及时排除或确诊DIC。DIC发病机制复杂，进展速度较快，常需多学科合作，应尽早积极纠正低血容量性休克、凝血功能障碍、控制感染、预防肾、心、肺等多器官功能衰竭，争分夺秒地去抢救患者的生命。
[1] 杨丽，周爱芬，周洁琼. 1例早治疗的妊娠期感染性休克并发弥散性血管内凝血的临床分析[J].临床医学进展，2023，13（1）：760-764.[2] 贺舒怡，翟瑶. 妊娠中期瘢痕子宫破裂并发弥散性血管内凝血一例[J].国际妇产科学杂志，2023，50(2)：158-160.[3] Soued M，Vivanti AJ，smiljkovski D，et al. Efficacy of Intra-Uterine Tamponade Balloon in Post-Partum Hemorrhage after Cesarean Delivery：An Impact Study[J]. J Clin Med，2020，10(1)：81.[4] Haury J， Seco A， Goffinet F， et al. Risk of disseminated intravascular coagulation in postpartum hemorrhage associated with intrauterine infection[J]. J Gynecol Obstet Hum Reprod，2023，52(8): 102626.[5] lha T，Levi M，Thachil J，et al.，Disseminated Intravascular Coagulation: The Past，Present，and Future Considerations[J].Semin Thromb Hemost，2022，48(8)：978-987.[6] 卢彦，郭航，李向朋，等. 胎盘早剥、死胎致DIC剖宫产术围手术期救治1例[J].河北医药，2023，45(21)：3357-3360.
