作者 | 刘国生
传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，因其经口亲密接触为主要传播途径，故本病又称接吻病。该病多见于儿童及青少年，成年人发病率较低。EB病毒流行广泛，常寄居于鼻咽部，在人群中感染率超过95%，多数无明显症状。EB病毒感染后可在宿主记忆B淋巴细胞内建立持续终身的潜伏感染，或引起轻度咽炎和上呼吸道感染，以及传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、鼻咽癌、霍奇金病等。EB病毒的原发感染一般在青春期，约50%有传染性单核细胞增多症，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为主要特征[1]。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给临床诊断、治疗带来了一定的困难[2]。
下面分享一例血常规检验散点图异常触发复检规则，手工镜检发现异型淋巴细胞显著增高，遂建议行EB病毒感染的相关实验室检验，最终被确诊为传染性单核细胞增多症的典型案例。患儿，男，2岁。于3天前无明显诱因出现流鼻涕，无喘息、无声嘶、无发热、无呕吐腹泻等不适，起病后院外予以口服药物治疗（三九感冒灵）3天，病情无好转。近2日患儿出现单声咳嗽，仍有流涕，精神、饮食稍差，夜间睡眠易惊醒，喜哭闹，为进一步检查治疗，遂来我院门诊就诊。体格检查：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，体重12.5kg。神志清楚，精神、反应尚可，全身皮肤无黄染，全身未见皮疹，皮肤弹性尚可。双侧颈部及枕后淋巴结未及肿大，双侧结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，口腔粘膜光滑，咽充血，咽后壁可见白色粘痰，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，其上可见凝乳样分泌物。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音正常。门诊血常规结果显示，WBC：24.06×109/L，中性粒细胞减低，淋巴细胞百分率及绝对值均显著增高，其结果见表1。查看白细胞分类计数散点图，可见淋巴细胞区域和单核细胞区域周围散点增多且向上延伸，见图1。按血细胞分析复检规则要求，对该标本进行血涂片镜检，可见较多异型淋巴细胞，见图2。结合患者门诊病历，遂立即与临床医生联系，高度怀疑传染性单核细胞增多症，建议行EB病毒感染的相关实验室检验，进一步明确诊断。临床完善相关实验室检验，其外周血细胞形态检验结果报告见表2，外周血淋巴细胞亚群检验结果报告见表3，外周血EB病毒核酸及抗体五项检验结果报告见表4，血清生化检验结果报告见表5。根据上述检验结果，结合患者临床资料，最终确诊为传染性单核细胞增多症。![]()
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本案例患者近3天出现类似于上呼吸道感染的流鼻涕、单声咳嗽的症状，体格检查可见咽后壁有白色粘痰。外周血常规检验提示病毒感染的可能性较大。因其无发热、无肝脾及淋巴结肿大等传染性单核细胞增多症的典型症状和体征，故极易被临床误诊误治。本案例患者能够及时确诊，白细胞分类计数散点图功不可没。本实验室全自动血液分析仪对白细胞分类计数的原理是流式细胞术。当携带白细胞的鞘液流进入仪器检测区后，被相应的染液染色，之后激光照射染色的白细胞时，因白细胞自身的特性（如体积、染色程度、细胞内容物大小及多少、细胞核密度等）可阻挡或改变激光束的方向，产生与其特征相应的各种角度的散射光，可被不同角度的信号监测器接收，得到细胞的前向散射光（FSC）、侧向散射光（SSC）以及侧向荧光（SFL），见图3。前向散射光又称低角度散射光，反映细胞的数量和表面体积；侧向散射光又称高角度散射光，反映细胞内部颗粒及细胞核的复杂性；而侧向荧光主要反映细胞内核酸的含量[3]。仪器将检测到的散射光信号和荧光信号综合处理，以侧向散射光强度SSC为X轴，以侧向荧光强度SFL为Y轴对白细胞进行分类，形成DIFF通道白细胞分类计数散点图，可区分出淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，见图4。
本案例患者白细胞分类计数散点图中淋巴细胞区域和单核细胞区域周围散点增多且向上延伸，说明有胞浆中核酸含量较多的细胞出现，由此进行人工镜检，发现有较多异型淋巴细胞，约占18%，从而为临床进一步完善相关检验提供了可靠的路径。外周血淋巴细胞亚群检验结果显示，CD3+ T淋巴细胞83.0%↑；CD8+ T淋巴细胞67.0%↑。外周血EB病毒核酸检验结果为2.35E+04 copy/ml↑，EB病毒壳抗原IgG抗体阳性（+），EB病毒早期抗原IgG抗体弱阳性（+-）。血清生化检验结果显示，肝功能和心肌有不同程度的损伤。综合患者临床资料和上述检验结果，及时诊断为传染性单核细胞增多症，真正实现了早发现、早诊断、早治疗的精准医疗。异型淋巴细胞是指在病毒、原虫感染或过敏原等因素刺激下，外周血淋巴细胞增生并发生形态上的改变，又称反应性淋巴细胞。其形态的变异是因增生亢进，细胞体积增大、嗜碱性增强甚至发生母细胞化，此种细胞绝大多数属于T淋巴细胞。
异型淋巴细胞按形态特征可分为三型[4]。Ⅰ型(空泡型)：亦称浆细胞型，最为常见。其胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形；核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，染色质呈粗网状或不规则聚集呈粗糙的块状；胞质较丰富，深蓝色，一般无颗粒，含空泡或因具有多个小空泡而呈泡沫状。Ⅱ型(不规则型)：亦称单核细胞型。胞体较I型细胞明显增大，外形不规则，似单核细胞；核呈圆形或不规则形，染色质不如I型致密；胞质丰富，淡蓝或蓝色，有透明感，边缘处蓝色较深，可有少数嗜天青颗粒，一般无空泡。Ⅲ型(幼稚型)：亦称未成熟细胞型。胞体较大；核较大，呈圆形或椭圆形；染色质呈细致网状，可有1~2个核仁；胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，偶有小空泡。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹等病毒性疾病和过敏性疾病。正常人外周血涂片中可偶见此种细胞。一般病毒感染异型淋巴细胞<5%，而传染性单核细胞增多症时异型淋巴细胞>10%，且增高越明显临床意义越大。本案例启示，作为检验医务人员，对于血常规检验报告的审核，不能只停留在对每个数据的审核，更要注意散点图和直方图异常改变的审核，将数据、图形及镜检有机的结合起来，将理论和实践有机的结合起来，真正做到对每位患者的负责，对医学检验职业的负责。作为医学检验工作者，在检验中遇到散点图或直方图异常，要及时进行人工镜检，给予临床较早的提示或提供优化的检验路径，达到早发现、早诊断、早治疗的目的，真正实现精准医疗。【参考文献】
[1]钱冰涛，汤殿维，刘海涛，等. 儿童传染性单核细胞增多症临床特点及淋巴细胞亚群变化的意义[J]. 河北医药，2022，(06)：838-842.[2]郭欣然，刘涛，郭邓微，等. 以急性化脓性扁桃体炎为主要临床表现的传染性单核细胞增多症1例[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2022，28(01)：116-117.[3]乐家新. 血细胞分析仪白细胞散点图分析及临床意义[J]. 临床检验杂志（电子版），2012，(01)：28-29.[4]许文荣，林东红. 临床基础检验学技术[M]. 第1版. 人民卫生出版社，2015：62-63.
