作者 | 刘国生
原发免疫性血小板减少性紫癜（ITP）又称特发性血小板减少性紫癜。其发病机制是患者在自身免疫功能出现异常紊乱的情况下，诱导机体产生血小板相关自身抗体，导致血小板生成障碍或过度破坏，而引起的以血小板持续性减少为临床表现的自身免疫性疾病，是临床较为常见的出血性疾病之一[1]。育龄期的妇女和儿童是ITP的主要患病群体，国外有关研究结果报道60岁以上的老年人也是ITP的另一发病高峰群体[2]。老年ITP的主要临床表现为血小板减少，皮肤黏膜或内脏等深部器官的弥散性出血甚至颅内出血危及生命，且病情进展较快，预后的相关影响因素也较为复杂[3]。因此，探讨老年ITP的病因、发病机制及诊疗经验对于此类患者的临床诊治具有重要的意义。
下面分享一例以咯血为首发临床症状，外周血常规检验结果呈单纯性血小板减少，临床通过排除法最终确诊为老年ITP的典型案例。
患者，女，73岁。患者2天前开始无明显诱因出现咯血，呈鲜红色，量最多时约20ml，约5次/日，出现持续性胸痛，轻微咳嗽咳痰，无喘息，无夜间呼吸困难，无头痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无腰腹部疼痛及畏寒、发热等不适，近期无特殊用药、疫苗接种史。患者起病以来精神睡眠一般，大小便正常，体力、体重无明显变化。查体合作，神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理性反射未引出。全身见散在皮疹，瘀斑。门诊以“咯血查因：肺部感染”收住入院。入院后行超声检查：肝+胆+胰+脾+门静脉+双肾未见明显异常。行胸部CT检查示支气管炎。完善血常规、凝血功能、尿常规、血清生化学、抗核抗体谱、输血全套、病毒血清学、骨髓细胞学等相关检验。血常规检验结果显示PLT：18×109/L，见表1。外周血涂片镜检，未见白细胞、红细胞形态明显异常，未见大血小板、血小板聚集、血小板卫星现象等异常形态，血小板极少见，散在分布，见图1。凝血功能检验结果见表2，尿常规检验结果见表3，血清生化检验结果见表4，血清抗核抗体谱检验结果见表5，输血全套检验结果见表6，病毒血清学检验结果见表7，骨髓细胞学检验结果见表8，骨髓流式细胞免疫检验结果见表9，骨髓病理活检检验结果见表10，血浆血小板自身抗体检验结果见表11。综合上述实验室检验结果，结合患者的病例资料，最终明确诊断为ITP。![]()
本案例患者以无明显诱因出现急性咯血为首发临床症状而入院。入院后血常规检验结果显示呈单纯性血小板减少，检验师立即进行外周血涂片复检，结果显示白细胞、红细胞形态未见明显异常，血小板极少见，未发现大血小板、血小板聚集、血小板卫星现象等异常形态。结合患者无发热、近期无特殊用药、疫苗接种等病史特点，高度怀疑ITP。经与临床沟通，按照ITP实验室诊断路径完善相关检验。通过凝血功能检验结果基本正常，可锁定咯血原因为血小板减少所致。通过尿液常规、血清生化检验结果完全正常，可排除慢性肝病、肾脏疾病等导致的血小板减少症。通过抗核抗体谱、输血全套、病原体血清学抗体检验结果完全正常，可排除继发性免疫性血小板减少症。通过骨髓细胞学检验结果示巨核系增生伴成熟障碍及血小板减少，骨髓流式细胞免疫学、骨髓病理活检检验结果未见异常，可排除骨髓疾病导致的血小板减少。通过血小板自身抗体六项检验结果示循环血浆GPⅡb/Ⅲa抗体和血小板膜上已结合抗体GPⅡb/Ⅲa阳性，完全支持ITP的诊断，结合患者临床病例资料，综合分析可明确诊断为ITP。ITP是由于针对结构性血小板抗原所产生的自身抗体所致，是一种免疫性血小板破坏过多所造成的疾病。抗血小板抗体导致血小板在脾脏破坏增加，并抑制血小板产生和从巨核细胞释放。在儿童ITP中，自身抗体可能由病毒抗原所诱发，抗体附于血小板表面并致敏血小板，致敏血小板再被单核吞噬细胞系统所破坏。在成人ITP中，触发因素仍未知，多由于体内产生原因不明的血小板抗体（PAIgG、PAIgA、PAIgM和PA-C3、PA-C4），该抗体与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）、Ⅰb（GPⅠb）等结合，致使血小板在单核-吞噬细胞中过多、过快地被破坏，引起血小板减少[4]。近年来研究发现[5]，成人ITP与幽门螺杆菌感染有关，且在治疗感染后，ITP可缓解。新冠肺炎感染很少引起ITP，但新冠肺炎疫苗接种可能会加重2%至12%的ITP患者的血小板减少症。 妊娠往往会加重ITP，并增加产妇发病的风险。ITP在临床并不罕见，目前临床对于此类疾病的产生原因暂未得到有效的定论，但是普遍认为细胞学因子水平异常、细胞凋亡、先驱感染、细胞免疫异常、体液免疫异常等均与该疾病的发生与发展关系密切。其中最为普遍的研究理论认为导致该疾病产生的原因是患者机体中出现抗血小板抗体[6]。因此，ITP被定义为是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组的男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
ITP的诊断标准[7]：①至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。②脾脏一般不增大。③骨髓检查为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。④须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、慢性肝病、脾功能亢进、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少等。
本案例启示，ITP的诊断需综合临床及实验室等相关检验结果进行排除性诊断，综合性分析。在排除各种继发性血小板减少症的前提下，符合ITP的诊断标准，即可诊断为ITP。当医学检验实验室检验结果遇到异常血小板减少时，要及时启动复检程序，进行外周血涂片检验，及时排除大血小板、血小板聚集等异常情况引起的血小板假性减少，同时要结合临床，包括临床症状、体格检查、现病史、既往史以及其他所有实验室检验结果，全面通盘考虑可能的疾病诊断，再进行鉴别诊断，深入分析检验结果背后的原因，及时总结经验，制定实验诊断路径，普及推广使用，可为ITP的临床诊断和治疗起到积极的推动作用。【参考文献】
[1] Zhu QL，Wu W. Comparison of clinical efficacy of laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for idiopathic thrombo- cytopenic purpura: A meta-analysis [J]. Medicine (Balti- more)，2021，100(4)：e24436.[2] Comont T，Germain J，Beyne-Rauzy O，et al. Positivity rate of systematic bone marrow smear in patients over 60 years old with newly diagnosed immune thrombocytopenia [J]. Blood Adv，2020，4(10)：2136-2138.[3] Mannering N，Hansen DL，Pottegard A，et al. Survival inadult patients with chronic primary and secondary immune thrombocytopenia：A population-based study[J]. Transfusion，2023，63(2)：415-426.[4] 董舒月，谷昊，陈振萍，等. 血小板特异性抗体在免疫性血小板减少症治疗疗效及预后中的研究进展[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志，2022，27(4)：286-289.
[5] 熊际群，王凌云，陈莉. 老年原发免疫性血小板减少症的临床研究进展[J]. 老年医学与保健，2023，29(6)：1385-1390.
[6] 卢艳，韩海燕. 特发性血小板减少性紫癜患者临床特点与血液检验结果研究[J]. 系统医学，2022，7(12)：95-97.
[7] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）[J]. 中华血液学杂志，2020，41(8)：617-623.
