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单位 | 湖北民族大学附属民大医院医学检验科
血小板在正常生理止血过程中起重要作用，当外周血中血小板数量低于正常参考值的下限，即PLT<100×109/L时，称之为血小板减少症。临床上血小板减少较为常见，引起血小板减少的原因多样且复杂，其中血栓性血小板减少性紫癜（TTP）尤为凶险。TTP是一种血栓性微血管疾病，具有发病率低、临床表现复杂，起病急骤，血小板快速且明显减少等特征，早期不易确诊，患者若未及时得到救治，其死亡率可高达90%。因此，若能及早发现并进行救治，可极大地提高临床诊治效率，最大限度地挽救患者的生命。
下面分享一例因血小板极度减少，显微镜下可见大量裂红细胞及红细胞碎片，经进一步完善相关检查，最终确诊为血栓性血小板减少性紫癜的典型案例。
患者，男，74岁。主诉：头痛头昏1月余。患者自诉近1个月来，无明显诱因出现反复头痛、头昏不适。无畏寒、发热。无恶心、呕吐。无四肢抽搐、肢体麻木。无意识障碍、大小便失禁等症状。患者起病以来，精神、睡眠一般，饮食欠佳，大小便如常，体力下降，体重无明显变化。院外未行特殊处理，为求诊治来我院。门诊以“脑梗死”收住院。患者既往有两肺间质性改变并感染、腔隙性脑梗死、脑萎缩病史，有外伤性蛛网膜下腔出血病史。否认心脏病、糖尿病、高血压等其他特殊病史。查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹及瘀点，眼球无突出，眼球运动正常，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率70次/分，心律齐，无明显杂音。肝脾肋下未及，腹壁柔软，未闻及明显压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神清、语利，理解力、记忆力、定向力正常。额纹对称，闭眼正常，听力正常，咽反射正常，口角无斜歪。旋颈征阴性。四肢肌力肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，共济运动阴性。初步诊断为：“1、脑动脉供血不足；2、偏头痛”。为明确病因，进一步完善相关检查。血常规检验结果（见表1）显示，血小板为11×109/L，呈危急值，且多项结果触犯了复检规则。行外周血涂片复查，其结果（见表2）显示，可见较多裂红细胞及红细胞碎片（见图1）。查阅凝血功能检验结果（见表3），除D-二聚体增高外，其它结果均基本正常。查阅自身特异性抗体检验结果（见表4）显示为阴性。查阅血清生化检验结果（见表5），可见TBIL、DBIL、IBIL、LDH等多项指标升高。经与临床医生电话沟通，考虑“血栓性血小板减少性紫癜”，建议进一步完善骨髓细胞学和血浆血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性及ADAMTS13抑制物滴度检验，根据其检验结果（见表6，表7），最终确诊为TTP。![]()
该案例患者血常规检验结果显示：RBC：1.55×1012/L，HGB：55g/L，呈重度贫血。RET显著性增高，可确定为增生性贫血。PLT：11×109/L，呈显著性下降且为危急值。上述检验结果均触发了血常规检验的复检规则。行外周血涂片复检，发现红细胞大小不等，中央淡染区扩大，可见较多裂红细胞及红细胞碎片，血小板极少见，散在分布。同时患者血清生化检验结果显示，胆红素和乳酸脱氢酶显著增加。查阅患者病历，结合患者典型的神经系统的病变，高度怀疑“微血管病性溶血性贫血”。
微血管病性溶血性贫血是微小血管病变引起红细胞破碎而发生的溶血性贫血综合征[1]。其特点是外周血周中出现形态各异的破碎红细胞和球形红细胞。该贫血可发生于多种伴有微小血管病变的疾病。可伴有微血管病性溶血性贫血的疾病主要包括：溶血尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。HUS与感染有关，往往由志贺菌产生的志贺毒素进入血液，被白细胞运输到靶器官，志贺毒素主要与肾小球内皮细胞结合并发挥细胞毒及促凋亡作用，损伤内皮细胞，激活血小板、白细胞及凝血反应，最终导致HUS，以儿童发病多见，肾功能损伤更明显；而TTP以微血管病性溶血、血小板减少及微血栓形成造成器官损害（如肾脏、中枢神经系统损害等）为特征，主要发生于成年人，神经系统症状更为突出。该病临床表现的五大特征为血栓性血小板减少性紫癜、微血管性溶血、中枢神经系统症状、发热及肾脏损伤。结合该患者的临床资料和自身特异性抗体检验结果，可排除免疫性的Evans综合征和特发性血小板减少性紫癜（ITP），综合考虑TTP的可能性较大。
经与临床沟通，建议进一步完善骨髓细胞学和血浆血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性及ADAMTS13抑制物滴度检验。最终结合上述检验结果明确诊断为TTP。
TTP是以广泛微血管血栓形成、微血管病性溶血性贫血和血小板减少为病理特征，其发病机制是血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)质的缺陷或量的缺乏[1]，使ADAMTS13无法正常降解大分子的血管性血友病因子(vWF)多聚体，后者可与血小板结合，促进血小板的黏附和聚集，增加血小板在血管内的滞留，在体内中小动脉中形成广泛的微血栓。ADAMTS13缺陷是TTP发生的根本原因[2]。根据ADAMTS13缺乏机制不同，TTP分为遗传性TTP（cTTP）和获得性或免疫性TTP（iTTP）。cTTP系ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病；iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性或与ADAMTS13结合形成抗原抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。iTTP多无明确原因（即原发性），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。iTTP是最常见的临床类型，约占TTP总例数的95%；cTTP较为少见，仅占总例数的5%，但在儿童和孕妇患者中cTTP却占到25%~50%。
TTP是一种发病率低，起病急、病因不明、初期表现复杂，不易确诊的疾病。临床特征常表现为三联征：即血小板减少、微血管病性溶血性贫血及神经系统症状。晚期或危重者可表现五联症：即血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾脏损害和发热。
治疗性血浆置换（TPE）是目前治疗TTP的主要手段[3]，能使总体缓解率从16.7%提高到65.3%，使TTP从急性期死亡率90%降低到20%。TPE可去除异常大的VWF多聚体和抗ADAMTS13抗体，提供正常的外源性ADAMTS13[4]。TPE使用大量血浆可能带来输血不良反应，有研究发现淋巴血浆置换（LPE）与TPE想比，减少了治疗TTP数量和血浆用量，认为LPE可能是一种适合用于TTP治疗的新方法[5]。也有研究发现联合糖皮质激素、利妥昔单抗等免疫抑制剂辅助治疗能提高疗效，缩短平均住院时间，降低疾病复发率[6]。本案例启示，形态学检查是临床检验中不可或缺的重要环节。本例患者入院后在完善相关检查时，发现血小板极度减低，通过外周血细胞形态，发现较多红细胞裂片。以此为线索，结合实验室的其他检验结果及患者的临床资料，通过缜密分析后与临床沟通并提示加开必要的检验项目，最终确诊为TTP。TTP是一种以微血管病性溶血性贫血和血小板减少性紫癜为特征的临床综合征。该病起病较急，进展较快，若不能及时诊治，其死亡率较高。作为一名优秀的检验人员，在进行检验报告审核时，要学会透过现象看本质，要学会结合临床相关资料，建立良好的临床思维模式和路径，努力提高专业理论与技能水平，为临床提供科学准确的实验室诊断依据，为患者生命负责。[1] 袁芬，陈建军，雷平，等. 血栓性血小板减少性紫癜患者预后与疗效分析[J]. 中国实验血液学杂志，2023，31(05)：1448-1454. [2] Hie M，Gay J，Galicier L，et al. Preemptive rituximab infusions after remission efficiently prevent relapses in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura[[J]. Blood，2014，124(2)：204-210. [3] Colling M，Sun L，Upadhyay V，et al. Deaths and complications associated with the management of acute immune thrombotic thrombocytopenic purpura[J]. Transfusion，2020，60(4)：841-846. [4] Bhandari S，Kumar R.Thrombotic thrombocytopenic purpura[J].NEngl J Med，2019，380(16)：e23.[5] Zhang Z, Yuan X, Jiang Y, et al. Effectiveness of lymphoplasmaphere -sis compared with therapeutic plasma exchange for thrombotic ihrombocytopenic purpura:a retrospective evaluation [J].Hemato -logy，2022，27(1)：167-172. [6] 蔡倩倩，戴辉，舒文秀，等. 血栓性血小板减少性紫癜11例分析 [J]. 浙江医学，2022，44(17)：1873-1876.
