作者 | 唐生尧
单位 | 湖北民族大学附属民大医院医学检验科
链球菌是一类较为常见的化脓性球菌，广泛分布于自然界和健康人的鼻咽部，可引起呼吸系统感染和超敏反应性疾病等。儿童初次感染后症状往往较轻或属于自限性疾病，临床及其监护人很容易忽视其危害，部分病例可发展为急性肾小球肾炎(AGN)，AGN是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要临床表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。实验室检查包括尿常规检验、血液生化检验、肾功能检验等，是其诊断的主要手段。导致AGN的病因较多，临床诊断需根据实验室的检验结果，结合患者的临床资料及病史综合分析。下面分享一例首次链球菌感染痊愈后，二次导致急性肾小球肾炎的典型案例。患者，男，14岁，头痛、头晕、尿少3天，尿色呈浓茶样，未见明显肉眼血尿，病程中有发热，无腹痛、腹泻，为进一步诊治来我院就诊。体格检查：T 37.4℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 170/110mgHg，意识清楚，步入病房，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结、腮腺无肿大，双侧眼睑浮肿；呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及啰音；心脏未及明显异常；腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常；右侧胫前见一处外伤，用纱布覆盖；肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。问诊：有1月前咽痛和1周前右腿撞伤局部肿痛史，否认心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。门诊以“急性肾小球肾炎”收住院。
入院后完善肝肾功能及抗链球菌溶血素O (ASO)（见表1）、血常规（见表2）、尿常规（见表3）、24小时尿蛋白定量（见表4）等相关实验室检验。
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根据上述实验室检验结果：抗链球菌溶血素O为725 IU/mL，免疫球蛋白G为17.0g/L，均显著增高。补体C3为0.21g/L，补体C1q为109 mg/L，均显著降低。尿隐血3+，且红细胞形态为非均一性，尿蛋白定性2+，定量0.34g/24h。结合患者的临床症状和病史，进一步明确诊断为“急性肾小球肾炎”，规范治疗后，康复出院。
链球菌感染后轻则引起上呼吸道感染，重则引起肺炎。但是除了这些常规感染性疾病外，链球菌还会进一步导致自身免疫性疾病。本案例患儿初次感染后仅表现为咽痛，未正规治疗即自愈，也未引起足够重视，虽然感染已经好转，但是链球菌产生的一系列物质导致体内免疫反应持续发生，最终在一个月后发展为急性肾小球肾炎。实验室检验指标尿蛋白阳性，尿隐血强阳性，尿红细胞计数升高，形态呈非均一性红细胞，抗链球菌溶血素O升高，上述指标均有助于临床快速诊断，以及与肾病综合征等其他疾病进行鉴别诊断。此外贫血、补体降低与文献报道一致[1]，有助于病情分型和疗效评估[2]。儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病机制，据报道与可逆性后脑白质脑病和自身免疫性溶血性贫血有关[3]。此外，临床上还应检测N-末端脑钠肽前体、IL-6、IL-13和PCT等，以应对重症急性链球菌感染后肾小球肾炎[4]。链球菌感染后肾小球肾炎一般多发生于A族溶血性链球菌感染后2~3周内，体内产生抗链球菌抗体，该抗体与链球菌可溶性抗原结合形成循环免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，引起免疫复合物肾炎。循环免疫复合物是引起组织损伤的始动因素，而不是引起组织损伤的直接原因，其组织损伤机制如下：免疫复合物通过经典途径激活补体，产生裂解片段C3a、C5a等过敏毒素；聚集的中性粒细胞在吞噬免疫复合物的同时，还释放蛋白水解酶、胶原酶、弹性纤维酶和碱性蛋白酶等，使血管基底膜及周围组织发生损伤；免疫复合物和C3b可使血小板活化，释放血管活性胺类物质，引起血管扩张、通透性增加、导致水肿，也可以使血小板聚集、激活凝血机制，形成微血栓，引起局部组织缺血、出血及坏死。
肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高脂血症为临床特点的综合征。实验室检查主要包括：①尿蛋白测定：NS最主要的实验室诊断依据是大量蛋白尿，并通常为肾小球性蛋白尿。②血液生化检查：血浆总蛋白，特别是白蛋白显著下降；IgG水平可显著下降；胆固醇或甘油三酯升高。③纤维蛋白原降解产物检测：高凝状态是NS的重要并发症。临床上急性肾小球肾炎主要需与肾病综合征进行鉴别诊断，实验室指标大多相似，主要依靠尿隐血和尿红细胞计数相互鉴别诊断。本案例启示，链球菌初次感染多无明显症状或以上呼吸道症状为主，一般以抗菌和对症治疗即可，临床及患者极易忽视其二次危害。急性链球菌感染后肾小球肾炎多发生在初次感染一到两个月之后，如不及时治疗可发展为重症，从而危害患儿生命。ASO检测阳性多见于学龄期(＞6岁)儿童；男童ASO检测阳性率高于女童；链球菌感染好发于冬春季[5]，存在这些高危因素时，患儿有上呼吸道感染等链球菌感染症状后，临床应该警惕并提醒患者注意急性链球菌感染后肾小球肾炎的可能，必要时及时就医，尽快诊疗，预后会更好。
[1]段翠蓉，李志辉，丁云峰，等. 儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎伴急性肾损伤的临床分析[J]. 国际泌尿系统杂志2020，40(6)：1074-1076.[2]雷蕾，陈植，刘小荣. 儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎与C3肾小球病的临床分析[J]. 中华实用儿科临床杂志，2022，37(21)：1660-1664.[3]吕俊. 儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病机制及其诊治进展[J]. 临床儿科杂志，2011，29(2)：192-195. [4]宋晓光，李巍，赵鹤进，等. 急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿血浆NT-proBNP、IL-6、IL-13和PCT表达[J]. 中华医院感染学杂志，2022，32(1)：140-144.[5]郭山春，徐传伟，刘云. 我院2013年儿童抗链球菌溶血素O检测结果分析[J]. 儿科药学杂志，2016，22(1)：7-9.
