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大家好，我是康复哥，今天分享一篇发表在ELSEVIER上的荟萃分析：关节内注射肉毒杆菌毒素治疗关节痛的疗效和安全性：系统评价与荟萃分析。退行性肌肉骨骼疾病是导致残疾的主要原因，涉及成人的多种疾病 。关节痛是与肌肉骨骼疾病相关的最常见症状，可变成慢性病并导致残疾。肌肉骨骼疾病治疗的主要目标是控制症状（包括关节疼痛和僵硬）并优化关节功能，从而最大限度地提高活动能力、参与度和生活质量。关节痛的最佳治疗通常需要采用多学科方法。除了非药物治疗外，还可以考虑药物治疗。关节痛患者通常可以接受关节内注射。然而，指导方针和证据相互矛盾。据报道，对于膝关节或肩关节骨关节炎，关节内注射皮质类固醇可以减轻疼痛。然而，欧洲抗风湿病联盟不建议使用它们来治疗手部骨关节炎。关节内注射透明质酸盐的效果大小值得怀疑，这些治疗的药物经济学方面也尚未得到很好的证实。关节内注射富血小板血浆最近引起了人们对其用于治疗慢性关节痛的兴趣。然而，其临床效果仍存在争议。最后，关节内注射安慰剂的效果大小使得很难评估特定关节内分子的具体效果。肉毒杆菌毒素是由厌氧菌肉毒梭菌产生的一种神经毒素。肉毒杆菌毒素主要有 7 种类型，分别命名为 A 型至 G 型。只有 A 型肉毒杆菌毒素 (BoNT-A) 和 B 型用于医疗应用。BoNT-A 可抑制乙酰胆碱释放到胆碱能神经末梢的突触间隙中，常用于治疗肌肉活动过度。最近，有研究调查了局部注射 BoNT-A 主要用于治疗关节痛 。事实上，在各种关节痛动物模型中进行的实验研究表明，关节内注射 BoNT-A 具有抗伤害感受作用。关节内注射 BoNT-A 调节疼痛的具体机制尚不清楚，但可能涉及抑制细胞因子、神经肽和其他炎症介质。已证明 BoNT-A 可以干扰各种神经肽的表达，如 P 物质和降钙素基因相关蛋白，它们是神经源性炎症的关键介质。我们的目的是回顾关节内注射 BoNT-A 治疗关节疼痛的有效性和安全性的现有证据。 14项研究中有 2 项（14%）没有报告安全性结局。没有研究报告任何严重不良事件。在 6 项评估肌肉强度的研究中 ，只有1项涉及60名受试者的研究发现 BoNT - A 组报告的轻度短暂性（≤8 周）运动障碍比对照组更多 。在所有纳入的研究中，两组轻微副作用的发生率相似。我们发现关节内注射 BoNT-A 对拇指根部骨关节炎和肩部疼痛（骨关节炎、类风湿性关节炎或关节囊炎）的短期疼痛有积极作用的证据有限。积极作用并未持续。我们没有发现关节内注射 BoNT-A 会增加不良反应的证据。我们没有发现关节内注射 BoNT-A 对活动受限没有影响。在两项使用非关节内注射对照的试·验中，即治疗教育和与经皮电神经刺激相关的物理治疗 ，关节内注射 BoNT-A 对短期和长期疼痛以及长期活动受限的疗效非常显著。这些结果与使用关节内注射对照的研究结果不同，可能是由于对照的薄弱以及对照组中没有进行关节内注射，而关节内注射已知具有很强的安慰剂效应 。一项研究评估了关节内注射 BoNT-A 对骨关节炎踝关节的效果 ，发现关节内注射 BoNT-A 与关节内注射透明质酸相比，在康复治疗方面没有优势。该研究的局限性在于对照组也接受了康复治疗，而 BoNT-A 组则没有。这既质疑了盲法，也质疑了每种干预措施对疼痛和功能改善的各自贡献。一项研究表明，关节内注射 BoNT-A 联合夹板固定对拇指根部骨关节炎的短期疼痛有疗效。不能排除夹板固定可能增强关节内注射 BoNT-A 的效果。然而，在同一研究小组之前的一项研究中，夹板固定和常规治疗在 1 个月时的疼痛方面没有显著差异。根据关节体积和大小确定的剂量不均一性可能是造成各研究之间观察到的差异的原因。在拇指根部的研究中，使用的剂量体积比为 50 U/mL（考虑到多角骨掌关节体积为 1 mL）。在踝关节的研究中，使用的剂量体积比为 3.3 至 6.3 U/mL（考虑到踝关节体积在 16 至 30 mL 之间 ）。在肩部的研究中，使用的剂量体积比为 4 至 8 U/mL（考虑到肩关节体积为 25 mL ）。在膝关节中，使用的剂量体积比为 1 至 4 U/mL（考虑到膝关节体积为 100 mL）。所用的剂量-体积比对于膝关节来说是最低的，这可能是导致我们对膝关节内注射 BoNT-A 的定量综合得出负面结果的原因。除了剂量-体积比之外，其他机制很可能也会影响关节内注射 BoNT-A 的结果。与关节内注射糖皮质激素类似，正如 Buttgereit 等人所审查的那样，可以假设所获得的益处取决于多种因素，例如治疗的关节（大小、负重或不负重）、关节内滑液的量，以及注射前是否进行关节穿刺术（滑液抽吸）。关节内注射 BoNT-A 对肩部和拇指根部（而非踝部）的疗效至少可以部分由上述因素解释。但是，缺乏针对关节内注射 BoNT-A 的基础和/或临床研究证据。已经发表了几篇评估关节内注射 BoNT-A 效果的荟萃分析。然而，我们的结果与大多数先前的研究不同，尤其是对于膝关节内注射 BoNT-A 的效果。主要原因是，之前发表的荟萃分析在同一分析中纳入了不同关节位置的研究 ，并使用了关节内和非关节内对照 ，这可能对实验干预更有利。事实上，已知关节内干预具有很强的安慰剂效应。出于这个原因，我们没有在同一篇荟萃分析中纳入关节内和非关节内对照的研究。第二个原因是，之前发表的几篇荟萃分析仅关注膝关节，而我们也全面评估了关节内注射 BoNT-A 对其他关节（如肩部、拇指根部和踝关节）的效果。在最近发表的带有荟萃分析的系统评价中，Ismiarto 及其同事纳入了类似的试验（4 个是相同的），但对于膝关节骨关节炎关节内注射 BoNT-A 得出了明显矛盾的结论。有几个原因可以解释我们的两个荟萃分析之间明显的不一致。对于多组研究 ，我们合并了相关的实验组和相关的比较组，以避免任意遗漏或重复计算参与者，而 Ismiarto 及其同事省略了一个比较组，这可能对实验干预更有利。Ismiarto 及其同事在同一分析中纳入了关节内和非关节内比较的研究，这也可能对实验干预更有利。最后，与 Ismiarto 及其同事进行的文献检索相比，我们的文献检索发现了更多的研究 。然而，与 Ismiarto 的观点相反，我们没有纳入 Mahowald 的研究，因为该论文以信函形式发表，根据我们的方案，这是一项排除标准（附录 6）。我们的审查有局限性。纳入的研究是异质性的，特别是因为位置（膝盖、肩膀、脚踝、拇指根部）、纳入各种潜在的肌肉骨骼疾病（骨关节炎、全膝关节置换术、粘连性关节囊炎和类风湿性关节炎）、所用剂量和对照物存在差异。使用活性对照物（透明质酸盐、皮质类固醇、盐水）和非关节内对照物无法对关节内 BoNT-A 的效果进行同质评估。然而，鉴于该主题的文献中可用的数据量很少，我们认为，只要以透明的方式报告和讨论临床、方法和统计异质性的来源，就可以汇总数据。此外，我们纳入了大量双盲 RCT。大多数研究质量都很好，这使我们能够降低偏倚风险并进行荟萃分析。总之，我们发现有限的证据表明关节内注射 BoNT-A 可以对中小型关节的短期疼痛产生积极影响，但对活动限制没有积极影响。这种影响在中期或长期内均未维持。在大型关节（即膝盖）中，我们没有发现任何证据表明关节内注射 BoNT-A 可以在任何时间点对疼痛产生积极影响。关节内 BoNT-A 的浓度可能是临床有效性的关键要素之一。文献来源：《译关节内注射肉毒杆菌毒素治疗关节痛的疗效和安全性：系统评价与荟萃分析》我们搭建了3个康复交流群，分享推文后添加康复哥微信进群（不备注不通过）：
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