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来源｜中国中医药报·中医思维内科专刊
文｜国医大师、上海中医药大学教授、中国中医科学院学部委员 严世芸
病机分析是中医临床辨证施治的核心思路和方法，也是中医学界长期关注的重点领域。然而，近几十年来，由于多种因素的影响，中医临床诊疗思路和思维方法出现了扭曲和变化。以慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）为例，尽管中医学界在其治疗方面进行了大量临床研究和基础研究，但可以明显看出，中医临床诊疗思路和思维方法随着西医对慢性心衰发病机制的认识和治疗策略的发展而发生了变化，中医临床诊疗思路基本丧失，甚至形成了一种思维定势。
类似的现象在中医临床实践中普遍存在，不重视中医临床证据的收集和病机分析，以及治则治法的异化，已成为临床中的常见现象。为了更好地保持和发挥中医药的特色和优势，对中医临床诊疗思路和思维方法进行深入反思和探讨显得尤为重要。
令人担忧的临证思维趋势
不能以证型替代对病机转归的分析、以固化替代灵活
目前，中医临床中存在辨证分型和单方验方等诊疗思路。对于辨证分型，不同的人有不同的看法，观点多样，各持己见。单方验方则是基于一种病症对应一种处方或药物的方法，即从一病一方、一病一药等角度出发。同时，也有根据西医的病理、生理和治疗策略来组合处方的做法。
笔者认为，证候分型不应成为中医临证的固化思维。首先，证候分型不能全面反映疾病的发生、发展、转归等规律，不利于主动把握病情。证型简繁不一，难于把握，且不符合中医临床思维特点。因此，我们应该从病证出发，临证紧紧抓住证候的发展变化、病机转归，灵活应变，处方用药。而非以线性思维替代中医的非线性思维、以证型替代对病机转归的分析、以固化替代灵活。
其次，单方验方汇集了众多医家积累的宝贵经验和民间广泛流传的有效单方。然而，在西医的影响下，当前出现了许多针对单一病症的特定治疗方案，即所谓的“一病一方一药”。令人担忧的是，这种做法正在逐渐取代中医传统的辨证思维。这种思路在临床实践中忽略了中医辨证的重要性。没有进行中医病机分析，而是依据西医的发病机制、治疗策略和治疗方案来确定所谓的中医治则治法，并在现代药理学的指导下选药组方。长此以往，中医的临床思维特色将逐步淡化、消失，中医将名存实亡。
如近年来关于慢性心衰的报道显示，所谓的中医治疗中有90%采用的是“益气温阳，活血利水”的方法。很明显，这实际上是西医“强心利尿”治疗原则的中医版本。又如，近年来西医提出了“舒张性心衰”的概念后，有报道便机械地将其与中医理论对应，提出收缩性心衰以气虚、阳虚为主；舒张性心衰以血瘀、痰阻为主，多见实证，少见虚证。再如，随着慢性心衰心肌重塑理论的提出和对长期使用正性肌力药物的反对，一些人通过所谓的回顾性临床研究声称，大剂量使用党参、黄芪、附子治疗慢性心衰导致的死亡率明显高于常规剂量。
紧扣病机，把握病情
临证要圆机活法，即据证析机、按机立法、依法遣方（药）
笔者认为，临证必须紧扣病机，把握病情，规范应用辨证论治的原则，以克服单方验方的局限性。正如《素问·至真要大论》记载的“谨守病机，各司其属”。中医药学的非线性特征不仅体现在中医的基本理论中，更显著地表现在以病机变化为核心的临床思维上。临证要圆机活法，即据证析机、按机立法、依法遣方（药）。在临床中要做到：标本兼备，整体分析；结合证情，动态把握；个性共性，全面结合；指导治疗，灵活变化。
如慢性心衰可分属中医“心悸”“怔忡”“喘咳”“痰饮”“心痹”等病证范畴。其病位在心，广涉五脏（互为因果），病机特点为本虚标实，本虚可能出现心阴虚、心阳虚、心气虚、心血虚，标实可有痰瘀、气滞、水饮、寒热等。在具体治疗中我们可以根据以下原则制定具体治疗方案。
随机应变，法无常法
协调阴阳气血，是中医的治疗大法。具体方法则因人、因病以及疾病的不同阶段而异。心衰调治，兼顾五脏；调治心衰，应兼补中；心衰日久，治必补肾；治疗心衰，重宗气而顾养肺；调心和神，应善调肝，疏导七情。
扶正祛邪，通补兼施
因心衰本虚标实，故治宜通补兼施。因正虚邪实的情况各不相同，故通补治法也不同，如只通不补、先通后补、先补后通、通补兼施。组方原则为：补不宜呆滞，通（泻）不可伤正，寒不能伤阳，温不可劫阴。
病情错综，方不嫌“杂”
所谓“病情错综”是指在疾病发生发展过程中出现阴阳、表里、寒热、升降、病位、诸虚、诸实等证候交叉兼见的复杂状况。这种情况可见于急性疾病的发展过程中，更多见于慢性疾病、疑难疾病之中。
临床中遇到病情复杂、病机多变的疾病，治疗时需要兼顾主次，方不嫌“杂”。古往今来的医籍方书中这类方剂数不胜数，是切合临床实际的主要组方法则之一。这类方剂的特征是：“杂”中有法，“乱”中有序。归纳成一句话就是——只有圆机才能活法。
“中医处方，西医灵魂”的现象是不可取的。我们不反对西医治疗思路对中医临床治疗的有益补充，但必须坚持在中医理论指导下进行辨证论治，这是维护和发扬中医特色、提升临床疗效的关键。
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审核｜陆静 陆烨鑫 白晓芸
