村卫生室纳入医保定点管理乡村一线观察

国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》，要求各地按照“创造条件、优化流程、加强调度、应纳尽纳”的原则，确保2024年底前将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。

村卫生室纳入医保定点管理需要哪些条件？各地在工作中形成了哪些特色经验？给农村居民带来了哪些实惠？近日，记者对此进行了实地采访。

近日，山西省大同市浑源县永安镇张庄村村民老刘又来到村卫生室开药，医生问诊后，刷卡、拿药，一气呵成。老刘今年50岁，患有高血压，常年需要吃药控制，每次到村卫生室都要开马来酸左旋氨氯地平片。老刘算了一笔账，一盒药可以吃14天，价格是26.34元，医保统筹基金支付14.92元，个人自付11.42元。“这是一笔不小的数目了。对我们这些慢性病患者来说，既能在家门口的村卫生室拿药，还能报销一大半，而且是直接结算，很是方便，多亏了现在的好政策。”老刘说。

走进张庄村卫生室，诊断室、治疗室、观察室、药房四室分设合理，宽敞明亮；药房的橱柜里，上百种药品分门别类摆放得整整齐齐；办公桌上，医保报销需要的设备一应俱全。

对这些设备，参加工作十几年的张庄村卫生室村医赵东升使用起来已经非常熟练。他回忆道，当地村卫生室大概10年前就可以为村民提供医保报销服务。

据了解，村卫生室纳入医保定点管理可以追溯到新型农村合作医疗（以下简称新农合）时期。2010年，新农合逐步实现基本覆盖全国农村居民。2012年，我国开始将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围。

山西省较早实现每个行政村有一家村卫生室作为新农合村级定点医疗机构，并由乡镇卫生院对辖区内村卫生室实行乡村一体化管理。但那时，参保村民没有医保卡，有的是以家庭为单位的新农合账本，村卫生室也没有电脑、网络，村民看病报销不够方便。赵东升回忆道，最开始村民看病拿药报销只需缴纳个人自付的部分，医保报销部分得由村医垫付。然后，村医每个月将单据送到乡镇卫生院核对后报销，快的3个月，慢的要半年，报销的钱才能下来，村医落实医保政策也面临困难。后来，随着管理机制和运行模式的变迁，部分地区的村级医保报销服务逐渐萎缩甚至停滞。

近年来，随着医保资金筹资水平、个人缴费标准和群众健康素养的整体提升，农村居民对于就近享有医保报销服务的关注度不断增加。2016年，城镇居民医保与新农合合并，农村居民有了自己的医保卡。2018年国家医保局成立后，各地推进医疗卫生机构与医保系统联网结算。随着农村居民在村卫生室看病就医报销的支撑条件越来越好，不少地区开始进一步推进这项工作。

河北省是较早在省级层面部署推动村卫生室纳入医保定点管理的省份之一。2023年，河北省医保局在全省范围内组织实施“推动村卫生室纳入医保定点管理”专项行动。

“去年底，省市两级医保部门深入基层一线实地调研，切实摸清底数，找准部分村卫生室未纳入定点管理的原因。”河北省医保局医药服务管理处相关负责人冯佳恒介绍，经调研了解，该省部分村医因年龄偏大等原因缺乏必备的电脑应用知识。还有的村医担心自身诊疗服务行为不够规范，被医保部门约谈、要求整改甚至处罚。上述因素影响了村医的积极性。

对于村医的困难和顾虑，河北省医保部门与卫生健康部门强化协作，主动靠前服务，优化简化纳入条件和程序，最大限度保障有意愿申请纳入医保定点管理的村卫生室及时纳入。比如，该省采取分片举办、现场指导的方式下沉到乡镇，围绕定点纳入、门诊统筹、基金清算拨付等医保业务，开展点对点培训。对个别年龄较大、不会使用电脑的村医一对一、手把手指导，帮助其掌握电脑操作。同时，多渠道广泛宣传，提升村医医保政策熟悉度，打消纳入顾虑。截至目前，河北省纳入医保定点管理的村卫生室比例达到90%以上，实现符合条件的村卫生室全覆盖。

四川省泸州市泸县也已经实现医保报销“村村通”。该县卫生健康局副局长王大超表示，经历过前些年的合乡并村后，县里有的村子中同时有多家村卫生室运行，也有个别村随着村医退休而迫切需要服务衔接。对前者，该县通过卫生室自主申报的方式至少保障每村有一家村卫生室纳入医保定点管理；对后者，该县积极推进镇村一体化管理，通过乡镇卫生院派驻医师的形式，满足村民在村里的医疗和医保服务需求。

随着村卫生室纳入医保定点管理工作的推进力度不断加大，越来越多农村居民能够就近享受医保报销服务。国家卫生健康委基层司相关工作负责人告诉记者，今年上半年，全国纳入医保定点管理的村卫生室由总量的2/3左右增长至3/4左右。

过去，广大农村居民在村卫生室看病报销，都是村医手工记账，收支都用现金。现在，村卫生室接入医保专网，村民可以使用医保卡直接结算，在一些地方的村卫生室，还可以无卡就医、刷脸结算。

“来，王奶奶，您往这看。”近日，江西省赣州市瑞金市叶坪镇朱坊村的王奶奶又来到村卫生室找村医朱宏群开药。只见朱宏群拿着一个带有摄像头和电子显示屏的设备，对准了王奶奶的脸庞。随后，王奶奶的面容出现在电子显示屏上，“嘀”的一声，系统显示通过人脸识别。点击“确定”后，王奶奶的医保就诊信息就出现在电脑上。朱宏群介绍，这是江西省智慧医保“村村通”工程为每家村卫生室配备的移动智能终端设备。

2022年，江西省将智慧医保“村村通”工程作为全省51件民生实事工程之一重点推进。2022年12月27日，江西省智慧医保“村村通”工程项目上线，全省1.8万多家村卫生室、1700多万名乡村居民被纳入统一规范的医疗保障服务体系。该省医保局相关负责人介绍，通过智慧医保“村村通”管理平台，可实现村级医保费用即时结算，还可为群众全天候提供参保、缴费情况查询等6项医保查询服务，以及城乡居民参保、异地就医备案等16项医保经办服务。

赣州市医保局相关负责人表示，省里统一配备的“村村通”系统还带来一个好处，村医可以携带移动智能终端设备到一些“空心村”或独居老人家中使用，同样可以医保结算，极大方便了边远地区和行动不便的农村居民。

不只是江西，乘着信息化建设的“东风”，各省依托村卫生室标准化建设及其他项目资金支持，为村卫生室配齐设施设备，使农村居民在村卫生室看病就医报销更加便捷。

“通过调研发现，目前直接影响村卫生室纳入医保定点管理的首要问题是村医信息系统建设滞后，不少地区没有实现村医工作系统和医保信息系统的对接和信息互联互通。”湖南省卫生健康委基层处负责人表示，信息系统建设是村卫生室纳入医保定点管理的基础，这需要设备、技术、资金等方面的保障，更需要卫生健康和医保等部门之间的沟通协作。

去年5月，湖南省卫生健康委研发上线全省统一的基卫3.0公卫门诊信息系统，在原有的公共卫生系统中增加医保报销模块，与省医保信息平台对接，免费供村卫生室使用。目前，湖南全省上线运行基卫3.0公卫门诊信息系统的行政村卫生室已达100%。

湖南省衡阳市卫生健康委基层科负责人告诉记者，公共卫生系统是村医熟悉的日常工作系统，新增的医保报销模块可准确计算出每次门诊费用中医保报销金额和参保对象自付金额，一次性完成医保报销，完全能够满足村卫生室医保报销服务需求。同时，与省级平台实现对接，极大减轻了基层的工作压力，也避免了资金和资源浪费。

现如今，依托各省建设的“智慧医保”信息平台，广大农村群众在村卫生室“刷脸”、扫码就能便捷报销医疗费用、办理医保业务，农村医保经办服务正在实现从“进城办”到“村里办”、从“卡时代”“码时代”到“脸时代”的转变。

“完善村级医保报销服务工作是一项系统工程，是与深化医改、基本药物制度、分级诊疗等工作同步推进的。”接受采访时，多位相关工作人员表示，除了解决报销结算便捷性的问题，要真正发挥村卫生室医保服务的效能，还需要各地结合实际，在医保政策调整、资金分配，村卫生室药品配备、服务能力提升等方面组合发力。

山西省阳泉市盂县秀水镇西城武村卫生室村医李玮珊回忆，10年前，她刚到村卫生室工作时，药房配备的基本药物只有三四十种。因为可报销的药品较少，大多数村民都选择直接到乡镇卫生院看病拿药。山西省实现乡村一体化管理后，乡镇卫生院负责为村卫生室代购或组织配送药品，并对村卫生室用药情况进行监督管理，这一状况得到了改观。也有一些地区通过乡村一体化管理，以乡镇卫生院作为药品采购主体，解决了村卫生室购买药品垫资的压力，进一步满足了村民用药需求。

记者在南方某省已经纳入医保定点管理的村卫生室采访时，村医何大夫告诉记者：“村卫生室就在村民的家旁边。现在大家在家门口看病报销，又便利又便宜。”此外，纳入医保定点管理后，村卫生室基本药物比过去多了几十种，也能更好地满足居民用药需求。

但何大夫心里也有些担忧。他表示，按照有关规定，村民参保后，在村卫生室看普通门诊，每人每年最多可以报销400多元。但由于相关管理部门对村卫生室的医保基金实行总额控制，按照预算，该村每年可报销总额是3万元左右，每人平均几十元。“村里人多，3万元的限额比较紧张，怕是支撑不到年底，到时候如果不能为村民办理报销，我该如何向村民解释？他们能不能理解？”何大夫说。

随着村卫生室医保报销服务的落实和群众知晓率的提升，村卫生室就诊率还可能进一步提升。何大夫所在县的相关行政管理部门负责人告诉记者，目前县里已经掌握了相关情况，正在对村卫生室的医保报销工作和基金使用情况进行密切监测。“县里的医保基金以往每年都有结余，后续还会根据实际需求对村卫生室的医保总额进行补充和调整。”该负责人说。

河北省医保部门也在调研中发现，在部分地区，城乡居民基本医疗保险门诊统筹额度较低，患者在村卫生室享受医保报销的感受度仍待提升。冯佳恒介绍，不同统筹区间城乡居民医保报销水平也存在差异，在普通门诊报销方面，河北省各统筹区每位居民年度报销限额从几十元到400元不等。按照2024年城乡居民基本医疗保险参保要求，个人缴费标准已经达到400元。相比之下，在报销限额较低的地区，村民难免感觉“不合算”。

前不久印发的《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》提出，完善待遇政策，在巩固住院待遇水平基础上，可根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众在基层就医。“河北省鼓励各统筹区在严格测算的基础上，优化基层门诊报销水平。”冯佳恒说。

国家医保局最新的公开数据显示，截至今年4月，全国超72%的村卫生室已经纳入医保支付范围。在河北省、湖南省等工作推进较快的地区，这一比例已经超过90%。接下来，在对新增村卫生室常态化做好医保定点纳入的同时，工作重点也将逐渐转向规范村卫生室诊疗服务行为，维护医保基金安全上来。

“近期，我们按照国家部署，联合省卫生健康委印发《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》，我们将进一步指导村卫生室建立健全医疗、医保管理制度，规范诊疗行为，推动村卫生室规范化运行，确保参保群众在定点村卫生室及时便利享受医保报销待遇。”冯佳恒说。