通信作者：辛世杰教授
王 鼎医生
【引用本文】 王 鼎，戴先鹏，李 潭，等. 5因子改良衰弱指数与感染性腹主动脉瘤病人预后关联研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(12):1389-1392.
目的 评估5因子改良衰弱指数（mFI-5）与感染性腹主动脉瘤病人的关联，以期帮助临床进行更好决策和预后评估。方法 回顾性分析2011年3月至2022年11月于中国医科大学附属第一医院血管外科就诊的100例感染性腹主动脉瘤病人的临床资料，将符合纳排标准的手术治疗病人纳入研究。根据mFI-5评分将病人分为mFI-5=0、mFI-5=1及mFI-5≥2 3组，并比较3组间基线资料、术后主要结局和次要结局的差异。结果 各组间在年龄段、吸烟史及手术方案等基线特点方面差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间感染性腹主动脉瘤相关再次介入手术、急性肾衰、因出血所致输血、脑出血、消化道出血、下肢动脉血栓形成、脓毒血症等的发生率均差异无统计学意义（P＞0.05）。mFI-5评分≥2分的感染性腹主动脉瘤病人1年和5年的全因死亡率、IAAA相关死亡率、术后心肌梗死、术后呼吸机使用≥48 h的发生率相较与其余两组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 mFI-5评分与全因及IAAA相关死亡率、术后心肌梗死、术后呼吸机使用≥48 h的发生率相关，该工具可能成为虚弱的感染性腹主动脉瘤病人拟行手术治疗的有效筛查工具。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.81974049）；辽宁省科学技术计划项目（No.2023JH2/101700088，No.2022JH1/10400002）
作者单位：中国医科大学附属第一医院 中国医科大学再生医学研究中心 辽宁省动脉瘤疾病病因及防治研究重点实验室 a.血管外科 b.超声科，辽宁沈阳110001
通信作者：辛世杰，E-mail：sjxin@cmu.edu.cn
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月至2022年11月于中国医科大学附属第一医院血管外科就诊的感染性动脉瘤病人的临床资料，将符合纳入标准的手术病人纳入研究。本研究共纳入100例IAAA病人，平均年龄65.07岁，其中男性为89例，女性为11例。血培养/组织培养阳性病人22例，采用开放手术治疗病人62例，采用腔内治疗病人38例，所有病人及家属术前均获知情同意。根据病人的既往史，将上述病人分为3组：mFI-5=0组、mFI-5=1组、mFI-5≥2组。5种合并症的mFI-5赋分见表1。本研究经过中国医科大学附属第一医院医学科学研究伦理委员会批准，批准号：科伦审［2019］2019-120-2号。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）典型的临床表现为发热、腹痛或腰痛、搏动性包块。（2）对于症状和临床表现不典型的病人，IAAA的诊断还需结合其他检查结果［1］：①白细胞计数及中性粒细胞比例增高，C反应蛋白和血沉升高，血培养结果阳性。②CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）发现动脉瘤迅速增大，周围炎性渗出或有气泡影，动脉瘤呈偏心囊状、分叶状或形成假性动脉瘤。③术中发现动脉瘤周围炎性浸润或周围组织脓肿形成，动脉瘤壁组织培养阳性。排除标准：（1）拒绝手术，选择保守治疗的病人。（2）术后失访的病人。
1.3 治疗与方法
1.3.1 围手术期抗感染治疗 病人入院确诊后，先进行血培养，并立即予以广谱抗菌药物治疗，首选三代或四代头孢菌素联合奥硝唑，若病人对其过敏，则使用碳青霉烯类抗生素。在获得细菌培养结果后，改用敏感抗生素，并根据血常规等检测指标适时调整药物，同时口服氟康唑胶囊，积极预防真菌感染。收缩压控制在100~120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。若病人动脉瘤破裂或血压不稳定，在积极行急诊手术的同时术中使用广谱抗生素抗感染治疗；对于病情稳定或无动脉瘤破裂风险者，术前予以至少2周的抗感染治疗。术后继续予以抗感染治疗，直至体温和血常规恢复正常，然后改口服抗生素，整个抗感染持续时间至少6~8周，甚至终身抗感染。
1.3.2 手术治疗 根据病人的年龄、基础情况、动脉瘤破裂与否、病变部位和经济状况等，详细告知病人各手术方式的利弊，由病人及其家属决定并签署知情同意书。结合术中情况，可分为开放手术和腔内治疗两种手术方式。开放手术通过清除AAA及其周围感染组织，原位重建或解剖外旁路重建以保证远端肢体血供。腔内治疗是在腹腔内放入支架隔绝动脉瘤，以标准术式腔内修复（EVAR）为主，并在此基础上视术中情况选择肾上和胸腹主动脉的开窗和分支修补术、主动脉上内脏分支动脉畸形的混合修补术。
1.4 随访方法 术后3个月、术后6个月及以后每年1次门诊随访。随访内容为通过超声或CTA检查，观察动脉瘤体变化、移植物通畅性、支架血管通畅性、有无内漏情况。同时了解是否出现各系统合并症或并发症，有无肢体缺血发生等。对于不方便门诊随访的病人，则定期打电话反复告知其于当地医院复查，并询问结果指导治疗。所有病人累计随访5年，或其出现死亡则终止随访。
1.5 临床结局 分为主要结局和次要结局。其中，主要结局指1年全因死亡率，定义为在原始手术后12个月内（加上6个月的时间窗，因为并非所有病人的1年随访都刚好在12个月时完成）发生的任何原因的死亡。
次要结局包括：（1）5年全因死亡率，定义为初次手术后66个月内发生的任何死亡，不考虑原因。（2）IAAA相关病死率，定义为破裂、覆膜支架感染或血栓形成导致的死亡。（3）IAAA相关再次介入，定义为旨在维持IAAA隔绝或远端灌注的再次介入。（4）计划外再次手术。（5）任何医学并发症（肺炎、计划外插管、术后呼吸机使用≥48 h、进行性肾功能不全、急性肾衰竭、尿路感染、卒中、心肌梗死、因出血所致输血、脓毒症等）。
1.6 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件进行分析。对于符合正态分布的计数资料，多组间比较应用卡方检验（计数数据）。对于不符合正态分布的计数资料，以例数和百分数表示，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验或卡方检验（计数数据），两组之间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
分层分析结果显示，mFI-5＝0、mFI-5＝1和mFI-5≥2组之间的年龄段、吸烟史及手术方案在3组间差异均无统计学意义（P=0.086，P=0.781，P=0.438）。然而，相比于对照组，mFI-5≥2组病人女性占比较高（P= 0.032，见表2）。 在主要结局中，mFI-5＝0、mFI-5＝1和mFI-5≥2各组的1年内全因死亡率差异有统计学意义（P=0.006），相较于mFI-5＝0和mFI-5＝1组，mFI-5≥2组的IAAA病人1年内全因病死率明显更高，可达36.67%。在次要结局中，5年的死亡率和IAAA相关死亡率在3组中差异有统计学意义（P＜0.001，P=0.025）。mFI-5≥2组病人的5年全因死亡率和IAAA相关死亡率相比于其余两组显著增加，而mFI-5＝0和mFI-5＝1两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。相似地，相比于mFI-5＝0组和mIF-5＝1组，mIF-5=2组术后心肌梗死发生率、术后呼吸机使用率均有所增加（P=0.012，P=0.04）。然而，次要结局中IAAA相关死亡、IAAA相关再次介入手术、因出血所致急性输血、肾功能衰竭、输血、脑出血、消化道出血、下肢动脉血栓形成、脓毒血症的发生率在各组间均差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。
3 讨论
感染性腹主动脉瘤（infected abdominal aortic aneurysm，IAAA）是由微生物感染引起的特殊类型主动脉瘤［6］，其发病率占所有腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的0.6%～2.0%，如果不及时诊断和治疗，死亡率极高［7-9］。IAAA致病病原体主要以细菌为主，包括沙门菌、大肠杆菌、链球菌、布鲁菌、结核杆菌、葡萄球菌及克雷杆菌等，其中以沙门菌最为常见，可高达40% ［10-11］。IAAA常见于老年男性，多数病人伴有心血管疾病，其典型的临床表现三联征为发热、腹痛或腰痛、搏动性包块，但临床上大约只有16％的病人会出现典型的三联征［12］。因此，对于症状和临床表现不典型的病人，IAAA 的诊断还需结合其他检查结果，如血清学指标的检测。 本研究结果显示，相比mFI-5＝0和mFI-5＝1组，mFI-5≥2组病人1年内和5年的全因死亡率明显升高。有研究结果显示，AAA病人术后死亡率与虚弱评分呈正相关［8］。与此同时，Arya等［13］研究结果显示，mFI-5与AAA腔内修复术后的1年全因死亡率呈正相关。由此可见，其他研究的结果与本研究的结果相符，提示无论是IAAA还是非IAAA病人，基础条件越差，其术后的死亡率越高。
本研究结果也显示mFI-5≥2分的IAAA病人术后心肌梗死、术后呼吸机使用≥48 h的发生率相较其余两组明显升高。研究结果表明，虚弱的老年人具有多种动态生理调节系统失调的病理生理机制，导致了体内平衡和恢复力的受损。当一定数量的基础调节系统出现失调时，虚弱的临床表现显现，并且死亡和残疾的风险随之增加［14］。mFI-5≥2分的65岁以上老年病人比例较高，既往累积的基础疾病也较多，外加手术的打击，最终导致死亡率和并发症也较其余两组增加。杨耀国等［15］通过对AAA行EVAR手术病人进行回顾性分析表明，有并发症组平均年龄比无并发症组更高，这也与本研究结果相吻合。
本研究中mFI-5≥2组中，mFI-5=2的IAAA病人占比为66.67%（20例），mFI-5=3的病人占比为23.33%（7例），而评分更高（mFI-5评分=4或5）的病人大多因选择保守治疗而被排除（27例）。这与中国整体的医疗情况相符，即基础情况差或预计手术风险极大的病人及其家属甚至医务人员更倾向于保守治疗。
在手术方式的选择上，3组之间差异无统计学意义，但开放手术相比于腔内治疗占比仍然较高，均＞50%，这与IAAA优先推荐开放手术治疗相一致。同时，也体现出了腔内时代下开放手术的重要地位，开放和腔内技术均是血管外科医生的必修课。
另外，在随访过程中，病人术后的依从性较差（可能与经济水平、文化程度有关），不愿意及时复查，很多老年病人的随访更多的是通过电话随访，这些都可能对主要结局和次要结果产生影响。因IAAA的发病率低，导致本中心的样本量相对较少，这可能也会对研究结局产生偏倚，期待多中心、大规模的数据进一步验证。
综上所述，mFI-5评分与全因病死率、术后并发症的发生率相关，并且mFI-5评分也有望成为虚弱IAAA病人拟行手术治疗的有效筛查工具。
参考文献
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［1］ Han M，Wang J，Zhao J，et al.Systematic review and meta-analysis of outcomes following endovascular and open repair for infective native aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，2022，79:348-358.
［2］ Batt M，Camou F，Coffy A，et al.A meta-analysis of outcomes of in-situ reconstruction after total or partial removal of infected abdominal aortic graft［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2020，61（2）:171-182.
［3］ Stenson KM，Grima MJ，Loftus IM，et al.Recommendations for management of infected aortic pathology based on current evidence［J］.Semin Vasc Surg，2019，32（1-2）:68-72.
［4］ Sörelius K，Budtz-Lilly J，Mani K，et al.Systematic review of the management of mycotic aortic aneurysms［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2019，58（3）:426-435.
［5］ Han Y，Kwon TW，Park SJ，et al.The results of in situ prosthetic graft replacement for infected aortic disease［J］.World J Surg，2018，42（9）:3035-3041.
［6］ Guo Y，Bai Y，Yang C，et al.Mycotic aneurysm due to Salmonella species: Clinical experiences and review of the literature［J］.Braz J Med Biol Res，2018，51（9）:e6864.
［7］ Oderich GS，Panneton JM，Bower TC，et al.Infected aortic aneurysms: Aggressive presentation，complicated early outcome， but durable results［J］.J Vasc Surg，2001，34（5）:900-908.
［8］ Reijnen LM，der Veen DV，Warlé MC，et al.The relation between physical fitness，frailty and all-cause mortality after elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair［J］.J Vasc Surg，2021，74（4）:1172-1182.
［9］ Subramaniam S，Aalberg JJ，Soriano RP，et al.New 5-factor modified frailty index using American college of surgeons NSQIP data［J］.J Am Coll Surg，2018，226（2）:173-181.
［10］ McGovern J，Grayston A，Coates D，et al.The relationship between the modified frailty index score(mFI-5)， malnutrition， body composition， systemic inflammation and short-term clinical outcomes in patients undergoing surgery for colorectal cancer［J］.BMC Geriatr，2023，23（1）:9.
［11］ Feghali J，Gami A，Rapaport S，et al.Adapting the 5-factor modified frailty index for prediction of postprocedural outcome in patients with unruptured aneurysms［J］.J Neurosurg，2021，136（2）:456-463.
［12］ Li R，Sidawy A，Nguyen BN.The 5-factor modified frailty index is a succinct yet effective predictor of adverse outcomes in patients undergoing open surgery for abdominal aortic aneurysm［J］.Ann Vasc Surg，2024，104:139-146.
［13］ Arya S，Kim SI，Duwayri Y，et al.Frailty increases the risk of 30-day mortality，morbidity，and failure to rescue after elective abdominal aortic aneurysm repair independent of age and comorbidities［J］.J Vasc Surg，2015，61（2）:324-331.
［14］ Hoogendijk EO，Afilalo J，Ensrud KE，et al.Frailty: Implications for clinical practice and public health［J］.Lancet，2019，394（10206）:1365-1375.
［15］ 杨耀国，陈忠，寇镭，等.腹主动脉瘤腔内修复术后并发症相关危险因素研究［J］.中国实用外科杂志，2021，41(6):700-705.
（2024-11-10收稿 2024-11-25修回）
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