论著｜自体股浅静脉再造主髂动脉系统治疗严重感染性腹主动脉瘤：中国首批病例安全性及疗效分析

2    结果

本研究中，除1例病人未明确病原学诊断外，其余11例（91.6%）病人均通过外周血、瘤腔内采血、术中标本或引流液培养及高通量测序检测明确病原学诊断。其中，5例（41.6%）病人为混合感染，6例（50%）为单一病原感染。病原菌检出率最高的为肺炎克雷伯菌，见于4例（33.3%）病人，其次为真菌感染4例（33.3%）和沙门菌感染3例（25%）。其他病原菌包括贝纳柯克斯体1例、金黄色葡萄球菌1例、屎肠球菌1例及大肠埃希菌1例。本研究中 7 例（63.6%）为不同程度耐药病原菌感染。

        术中确认8例病人存在主动脉肠瘘（66.7%），其中6例为主动脉-十二指肠瘘，3例为瘤壁侵蚀（肠腔与瘤壁接触但未与瘤腔沟通），3例为瘤腔与肠腔沟通（均为VEGI病人）；另1例为主动脉-空肠瘘（瘤壁侵蚀，无肠腔与瘤腔沟通）；1例为主动脉-结肠瘘，肠腔与瘤腔沟通。所有主动脉肠瘘病人中，2例主动脉-十二指肠瘘行部分肠切除伴端端吻合，1例主动脉-结肠瘘行结肠造口，其余6例病人行肠壁修补术。

        根据病人所需重建的主髂动脉范围及解剖学条件，7例取材双侧股浅静脉，5例取材单侧股浅静脉。术中行1例端侧吻合拼接（图3a）及11例近端修剪拼接（图3b）。所有病人均完成NAIS移植物的植入，包括腹主动脉近端与移植物流入端端端吻合及髂动脉流出端端侧或端端吻合（图4）。所有病人移植物均以大网膜覆盖，并在后腹膜及感染灶内放置引流管。1例VEGI病人因感染灶累及肾下瘤颈，术中完成吻合，但术后10 d因近端吻合口破裂猝死。其余病人术后住院时间最短13 d，最长107 d（因疫情延迟），剔除极值后平均住院时间为23 d。ICU监护时间为1~23 d，平均为6.2 d。

        术后根据药敏结果及肝肾功能状况调整抗生素治疗方案，对术中存在十二指肠瘘或高通量测序检测提示真菌感染的病人，加用卡泊芬净进行抗真菌治疗。所有病人均按计划行CTA随访（图5、图6），平均随访时间为64.9（13~130）周。出院后抗生素使用时间为6周至6个月，平均17.2周。除1例术后猝死病人及1例贝纳柯克斯体感染病人需延长抗生素疗程外，其余病人，包括1例术后2周自行停用抗生素病人，均在停用抗生素后无感染复发，感染指标正常，长期随访无不良事件发生（表1）。

3    讨论

IAAA的常见致病菌主要包括链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及沙门菌等。在西方国家，IAAA的发病率占腹主动脉瘤的0.50%～1.53%，而在东亚国家则为3%～13%［5］。根据现有感染性腹主动脉瘤专家共识，IAAA的诊断基于临床表现、实验室检查和影像学表现的综合评估。临床表现包括发热（≥38 ℃）、疼痛、脓毒症或其他并存感染症状；实验室检查主要包括炎症标记物（白细胞、CRP、PCT）的升高及血培养阳性；影像学检查主要表现为CTA提示的瘤体快速增大或破裂，瘤体形态不规则（如多叶、囊状、偏心性或假性动脉瘤，瘤体周围积气、积液）。此外，PET/CT对于感染性动脉瘤的确诊具有一定辅助作用。当同时满足上述三项标准，且排除其他可能诊断时，可确诊IAAA；若满足其中两项，需结合排除诊断进一步考虑为IAAA疑似病例。本研究中，12例IAAA病人均满足上述三项确诊标准［4］。

        由于细菌侵袭动脉瘤壁及瘤腔血栓，INAA通常病程迅速，破裂及致死率较高。而对于VEGI，细菌通过形成生物膜在移植物表面定植，显著降低抗生素治疗效果，导致感染迁延并可能引发破裂。鉴于致病菌种类、瘤体破裂风险及病人全身状况存在较大个体差异，目前尚无统一的治疗共识，推荐在抗生素治疗的基础上实施个体化治疗［6-8］。

        抗生素治疗应在IAAA诊断明确后即刻启动。在病原学证据尚未明确之前，可根据常见致病菌（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门菌等）制定广谱抗菌方案。后续需结合血培养、NGS检测结果及药敏试验制定个性化抗菌方案。术后抗生素治疗应综合考虑病人的个体特征、致病菌类型、药敏结果及所采用的手术方式，一般建议抗生素使用时间≥6周，具体时长根据随访结果调整。部分病人可能需要终生抗生素治疗［7］。

        IAAA的外科治疗方式包括脓肿引流、腔内手术和开放手术。脓肿引流仅作为减轻感染负荷的措施，难以避免感染复发，通常不作为最终治疗策略。腔内手术主要应用于INAA，在短期内可有效控制破裂风险，为二期开放手术创造条件。部分文献报道，在辅以长期强化抗生素治疗的情况下，腔内手术亦可成功应用于部分病人［5，9］。但由于未能彻底清创感染灶，术后移植物再感染风险仍难以完全避免，部分病人最终仍需接受开放手术治疗［10-11］。开放手术是IAAA的标准治疗方式，主要包括感染血栓、感染瘤壁及周围感染组织的彻底清创，并结合远端血运重建。远端血运重建可分为解剖外旁路血运重建和原位血运重建［12］。解剖外旁路重建（如腋-双股旁路或腹膜后旁路术）通过绕过感染灶降低再感染风险，但其再感染率和主动脉残端破裂风险较高（最高可达20%），且移植物通畅率有限［13-14］。

        原位血运重建的关键在于移植物的选择。人工血管移植物在感染环境中可能再次定植，通常配合利福平浸泡或抗感染涂层人工血管使用。同种异体移植物及异种移植物（如牛心包）因具有较强的抗感染能力而被应用，但其远期通畅率及瘤样扩张发生率仍无确切定论［15］。自体静脉移植物以其最佳的抗感染效果及无组织相容性问题成为优选材料［16］。

        IAAA的治疗存在显著的个体化差异，药物治疗、血管腔内治疗、解剖外旁路手术以及原位重建手术均有成功的报道。然而，由于感染状态及病人体质差异，各种治疗方案的综合应用与个体化选择成为治疗的关键。NAIS手术自发明以来［2］，以其较低的感染发生率和良好的远期通畅率得到了广泛认可。笔者中心自2022年开展首例NAIS手术（此前国内无相关报道），进一步拓展了针对IAAA的治疗策略，特别适用于感染灶负荷高、病原微生物毒性强、对抗生素反应差或免疫力低下（如有激素使用史）的病人。纳入本研究的12例NAIS手术病人中，术后11例长期无症状生存，占比91.7%。

        本研究中，NAIS术后30 d内死亡1例，占比8.3%。该病人为感染灶侵犯瘤颈，术中发现肾下瘤颈主动脉壁严重炎性状态，与NAIS移植物吻合口有渗血，行术中修补后充分止血；但术后第10天突发剧烈腰痛，短时间内死亡，腹腔穿刺可见不凝血，考虑为吻合口被感染侵犯破裂所致。吻合口破裂是NAIS手术围手术期死亡的重要原因之一，文献报道其发生率为4%～10%［17-19］。因此，建议在移植物取材时，所有属支应采用prolene缝线精准缝扎，以增强承受腹主动脉血压的能力，避免线结滑脱引发破裂；同时建议尽量争取健康瘤颈进行吻合，必要时需行肾动脉重建。

        感染性动脉瘤采用原位置换手术方案，通常需要术后抗生素治疗6周至6个月，甚至终生使用抗生素［6-8］。由于NAIS手术采用自体静脉移植物，抗生素治疗时间可显著缩短，并有望完全停止使用抗生素。本研究中，NAIS术后平均抗生素使用时间为17.2（2~37）周。10例（90.9%）病人已完全停用抗生素且无感染复发症状，另1例贝纳柯克斯体感染（此类病原体对多种抗生素耐药并难以短期内杀灭）病人延长抗生素治疗后仍无症状生存，并计划抗生素治疗12个月后停药。建议术后密切与感染科合作，根据药敏和病人全身状况及时调整抗生素用药方案及疗程。

        取下股浅静脉用于NAIS手术后，部分病人可能出现下肢静脉回流障碍，但通常在术后3至6个月逐步适应。本研究中，5例病人报告长时间行走后下肢沉重、肿胀等症状，经休息或使用弹力加压袜缓解后改善，无严重静脉高压事件或血栓后遗症［临床-病因-解剖-病理分级（CEAP分级）3级及以上］。所有病人均行下肢静脉彩超检查，除部分病人发现小腿肌间静脉血栓外，无髂静脉血栓形成病人。1例有冠状动脉搭桥手术史，大隐静脉缺如病人，在NAIS手术后，也仅遗留有CEAP 3级下肢静脉功能不全，弹力袜治疗可缓解。文献［17-18］报道NAIS术后可能出现筋膜室高压需行筋膜切开术，但多与股深静脉损伤相关。因此，术中应确保保留股深静脉及腘静脉属支，术后早期应用弹力袜辅助静脉回流。

        本组病例最长随访时间为130周，随访期间未见移植物狭窄或瘤样扩张。早期数据表明，采用大隐静脉进行NAIS手术可能发生高达64%的移植物狭窄，无股浅静脉移植物狭窄事件发生，推测与移植物直径相关。研究结果显示，自体移植物直径＞7.2 mm时，术后再狭窄发生率显著降低［20］。随访时应注意观察移植物通畅及吻合口狭窄情况，必要时及时干预。

        国外文献提及的术后并发症如肠道缺血坏死、肾缺血、下肢缺血、截肢及切口感染等［18］，在本组病例中均未出现。基于现有结果显示，NAIS手术在感染性动脉瘤的治疗中效果显著，不仅能够实现长期无抗生素生存，还可达到根治的目标。因此，建议在感染性动脉瘤病人中，尤其是感染负荷重或病原菌耐药的情况下，优先考虑采用NAIS手术作为首选的治疗方案。然而，在以下情形下需慎重选择：（1）急诊条件或病人一般情况极差。对于动脉瘤破裂等急诊情况或病人体质较差，无法耐受长时间麻醉或复杂手术者，不建议实施NAIS手术。（2）血培养或NGS检出嗜血管壁性细菌。此类病原菌可能侵蚀术后静脉移植物，增加破裂风险，需谨慎评估手术风险与获益。（3）对于症状和体征较轻的病人，若血培养结果提示沙门菌等对抗生素敏感的病原菌，可以选择人工血管或腔内支架治疗以减少手术创伤。

        综上所述，IAAA进展迅速，破裂风险高，致死率高。病情复杂程度在个体间差异显著，是血管外科领域的疑难重症之一。手术治疗是IAAA的标准治疗策略，目前可供选择的手术方案包括：血管腔内移植物治疗、解剖外旁路重建、原位人工血管重建及NAIS手术等。尽管目前尚无明确证据支持某一手术方案可显著改善病人的长期预后，但根据本中心两年来的临床经验及既往国际研究的结果，NAIS手术在治疗严重IAAA方面表现出较高的治疗有效性和可控的安全性。对于感染负荷较高或病原菌多重耐药的病人，NAIS手术可作为首选方案，尤其适用于严重感染或常规治疗反应较差的病情复杂病例。