通信作者：朱淑娟 教授
郭 震 医师
【引用本文】郭 震，张 宜，张 皓，等. 男性直肠前间隙解剖学研究及其在经肛全直肠系膜切除临床应用[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(7):806-809,817.
男性直肠前间隙解剖学研究及其在
经肛全直肠系膜切除临床应用
郭 震1，张 宜2，张 皓1，肖俊杰2，夏青倩1，
沈自豪1，蔡子凌1，张宏宇2，盛华均1，朱淑娟1
中国实用外科杂志,2022,42(7):806-809,817
基金项目：重庆市重点疾病防治技术攻关课题（No.2019ZX003）
作者单位：1.重庆医科大学人体解剖教研室，重庆 400016；2 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆 400016
通信作者：朱淑娟，E-mail：shujuanzhu@cqmu.edu.cn
本研究于2020年7月至2021年4月完成。 1.1 一般资料 由重庆医科大学人体大体形态学实验室提供正常成年男性完整盆部标本22具，均经动脉灌注福尔马林防腐固定处理。回顾性分析2019年8月至2021年4月重庆医科大学附属第一医院胃肠外科实施的25例taTME手术视频，病人年龄在35~75岁，肿瘤位置距肛齿状线8 cm以内。排除标准：术前有其他盆腔手术或肿瘤放疗后。另收集50名正常成年男性盆部具有正中矢状面的磁共振影像检查资料。本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批（No. 2022-K207）。
1.2 解剖操作和数据获取 对于22具福尔马林固定尸体标本，从第四腰椎平面至股骨上1/3横断标本取完整盆部骨盆，20具作正中矢状位切开获取40侧半盆部标本，观察与测量矢状面解剖结构，并模拟taTME手术方法进行自下而上的逆行细微解剖，进行相关指标测量［5-6］。尸体标本测量项目：（1）直肠前间隙下界至齿状线距离（the lower bound of prerectal space to dentate line，PRS-D）。（2）直肠前间隙下界至肛缘的距离（the lower bound of prerectal space to anal verge，PRS-A）。（3）齿状线至肛缘的距离（dentate line to anal verge，D-A）。（4）肛管直肠前角（anorectal anterior angle，AAA）。磁共振图像测量项目：PRS-A和AAA。所测数据以均数±标准差表示。磁共振成像数据导入Mimics 21.0软件中进行数据采集。
1.3 手术过程解析 通过手术视频观察经肛进入直肠前间隙路径的层次，并与标本解剖层次进行对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS25.0软件进行数据统计，解剖数据与影像数据组间比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 标本局部解剖观察
2.1.1 直肠前间隙位置和周围毗邻结构 通过模拟taTME手术路径，确定直肠前间隙的位置：直肠前间隙上至腹膜，下至盆膈，前方为前列腺、精囊等组织被膜，后方为直肠前壁，左右与直肠侧方相通，其间有Denovilliers筋膜将直肠前间隙分为Denovilliers筋膜前间隙和Denovilliers筋膜后间隙。直肠前间隙下界由直肠尿道肌所封闭，在直肠尿道肌下方是以会阴体为主的肌肉结缔组织。其中，结肠壁的结肠带平滑肌移行至直肠前壁即构成直肠壁的直肠纵肌，其下端邻近盆膈处分出向前走行的直肠尿道肌肌束，并与尿道括约肌紧密结合，参与组成盆膈和直肠前间隙下界的底部（图1）。
2.1.2 低位直肠前方“分区”概念 在矢状位直肠前间隙的下界将直肠前方分为上区和下区。上区即直肠前间隙，由疏松结缔组织形成；下区则由直肠尿道肌、会阴体、直肠纵肌、肛门内外括约肌参与构成（图1），行直肠内壁切开时直肠前间隙上区和下区入路层次存在差异。
2.1.3 直肠前壁前方入路层次 解剖观察显示，直肠前间隙下界平面以上，解剖层次依次为：黏膜层、黏膜下层、环形肌层、纵肌层、直肠固有筋膜和直肠前间隙；直肠前间隙下界平面以下，解剖层次依次为：黏膜层、黏膜下层、环形肌层、纵肌层及会阴体。
2.1.4 神经血管束（neurovascular bundles of walsh，NVB）走行及Denovilliers筋膜的演变 解剖观察显示，NVB中神经起于下腹下神经丛前支，伴行血管为膀胱下动脉前列腺血管支（图2a），多数情况下，NVB主支走行于前列腺被膜后外侧与Denovilliers筋膜前外侧之间，最后穿过尿生殖膈进入阴茎海绵体（图2b）；直肠前间隙内肉眼可见的一层隔膜即Denovilliers筋膜，上至腹膜反折，下段于前列腺背侧面中下部移行为前列腺被膜，较难分离，两侧与盆筋膜融合（图2c）。
2.2 taTME手术过程分析 回顾25例taTME手术录像，由于肿瘤的位置不同，其中14例直肠内壁切开线位于直肠前间隙下界平面上区，11例切开线位于直肠前间隙下界平面下区。
病人于截石位的状态，经肛入路在肿瘤下缘1~2 cm处直肠黏膜下荷包缝合封闭肠管。预判肠壁切开线与直肠前间隙下界平面的关系，如果在该平面上区可不考虑直肠尿道肌的影响，常规切开全层直肠前壁依次经过直肠内壁黏膜层、黏膜下层、直肠环形肌和直肠纵行肌达直肠前间隙（图3a、3b）；若切开线位于直肠前间隙下界下区，由内向外逐层切开直肠前壁时会遇到直肠尿道肌和会阴体等组织结构，经常导致解剖层次不清易引起副损伤；此时可采取侧方入路即从截石位的1～2点钟或10～11点钟方向切开肠壁向头侧解剖越过直肠前间隙下界（直肠尿道肌），进一步分离可观察到前列腺后壁被膜进入到直肠前间隙（上区），再从头侧向尾侧方向沿前列腺后壁平面紧贴直肠前壁离断直肠尿道肌等组织结构（图3c）。
2.3 直肠前间隙相关数据 20例男性尸体标本PRS-A为3.0~5.7（4.6±0.6）cm，PRS-D为1.9~3.4（2.8±0.4）cm，D-A为1.1~2.7（1.8±0.5）cm，AAA为105.2°～144.2°（121.0°±11.3°）；
50名正常成年男性盆部磁共振成像测量结果示，PRS-A为3.0~5.4（4.8±0.7）cm，AAA为97.2°～141.6°（122.2°±10.8°）。解剖标本与影像资料测量数据中PRS-A（t=-0.884，P=0.379）和AAA（t=-0.412，P=0.682）差异无统计学意义。见图4。
3.1 直肠尿道肌的解剖特点和临床意义 乙状结肠远端结肠浆膜下的3条结肠带逐渐增宽，并延伸至直肠壁融合形成外层纵行肌，被称为直肠纵肌［7］。Wu等［8］发现直肠纵肌的一些厚肌束向下到达会阴体，这些平滑肌束被描述为“直肠阴道肌”或“直肠尿道肌”，在不考虑性别的情况下可称为直肠会阴肌。本研究结果显示，直肠尿道肌是由直肠前壁的直肠纵肌分支而来并与尿道括约肌紧密相连分布于截石位的11点到1点钟，参与封闭直肠前间隙下界，直肠尿道肌在经肛入路手术中往往作为一道“天然屏障”增加了进入直肠前间隙的手术难度。因此，临床医生在经肛手术操作中，掌握该肌肉的来源、位置、形态和毗邻结构有助于顺利进入直肠前间隙，具有重要的临床指导意义［9-10］。
3.2 直肠前间隙下界平面与直肠前壁切开线的关系 本研究结果显示，PRS-A为3.0~5.7（4.6±0.6）cm，PRS-D为1.9~3.4（2.8±0.4）cm，以此为参考，确定直肠前间隙下界平面，将直肠前方手术区域分为上、下两区，有助于更顺利地进入直肠前间隙，避免尿道膜部等结构损伤，但由于有个体差异性，该数据可在病人术前磁共振图像测量以及术中触摸前列腺尖部进行校正。当病人肿瘤下缘位于距离肛缘约6.6 cm以上，直肠壁切开线位于直肠前间隙下界平面上区（切开线位于肿瘤下缘约2 cm），正常切开肠壁进入直肠前间隙时不会损伤尿道膜部；肿瘤下缘位于距离肛缘约6.6 cm以下，切开线位于直肠前间隙下界平面下区（切开线位于肿瘤下缘约2 cm），此时可采取侧方入路即从截石位的1～2点钟或10～11点钟方向进入到直肠前间隙，再从头侧向尾侧方向沿前列腺后壁平面紧贴直肠前壁离断直肠尿道肌等组织结构。若未考虑到直肠前间隙下界平面的存在，在平面下区过度分离会损伤尿道，或在直肠前壁向上潜行未能找到正确的疏松的直肠前间隙层面［11］。因此，以直肠前间隙下界划分直肠前壁前方区域对行taTME具有重要意义。
3.3 肛管直肠前角在taTME手术中的临床意义 肛管直肠前角是指在会阴曲处直肠前壁与肛管前壁之间形成的夹角，对于taTME亦具有重要的临床意义［12］。病人于截石位，术中直肠被游离后，直肠前方的前列腺等结构由于重力作用下垂肛管直肠前角变小，阻挡术者的手术视野，注意该角度的变化进行手术操作有助于解剖结构的显露以减少NVB的损伤［13-14］。一般认为，肛管直肠角阻止了粪便自直肠进入肛管，使肛管上皮免受粪便的刺激，排便反射得以延缓。对于低位直肠癌行taTME后，部分病人会发生低位前切除综合征，肛管直肠前角有助于大便的储留作用，其被破坏将影响排便的自控能力，重建新的肛管直肠前角可以提高病人控制排便能力，改善术后生活质量［15-16］。
综上所述，PRS-A平均为4.6 cm，PRS-D平均为2.8 cm，以直肠前间隙下界平面为标志将经肛手术操作分为上、下两区，据此选择不同手术操作方式（正常切开肠壁或侧方入路），可使taTME术中对直肠前壁的处理更加安全，减少手术并发症的发生。
［1］ Sylla P，Rattner DW，Delgado S，et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance［J］. Surg Endosc，2010，24(5)：1205-1210.
［2］ González-Abós C，de Lacy FB，Guzmán Y，et al. Transanal total mesorectal excision for stage II or III rectal cancer: pattern of local recurrence in a tertiary referral center［J］. Surg Endosc，2021，35(12)：7191-7199.
［3］ Xu Z, Chapuis PH, Bokey L, et al. Denonvilliers' fascia in men: a sheet plastination and confocal microscopy study of the prerectal space and the presence of an optimal anterior plane when mobilizing the rectum for cancer［J］. Colorectal Dis,2017,20(3):188-194.
［4］ 胡祥. 直肠周围间隙和盆底解剖［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(7):663-667.
［5］ 中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(11):1121-1128.
［6］ Matsuda T，Yamashita K，Hasegawa H，et al. Clinical outcomes of transanal total mesorectal excision using a lateral-first approach for low rectal cancer: a propensity score matching analysis［J］. Surg Endosc，2021，35(2):971-978.
［7］ Standring S. 格氏解剖学［M］. 41版. 丁自海，刘树伟，译. 济南：山东科学技术出版社，2017：1136-1138.
［8］ Wu Y，Hikspoors Jill PJM，Mommen Greet，et al. Interactive three-dimensional teaching models of the female and male pelvic floor［J］. Clin Anat，2020，33：275-285.
［9］ Brooks JD，Eggener SE，Chao WM. Anatomy of the rectourethralis muscle［J］. Eur Urol，2002，41(1):94-100.
［10］ Nakajima Y，Muro S，Nasu H，et al. Morphology of the region anterior to the anal canal in males: visualization of the anterior bundle of the longitudinal muscle by transanal ultrasonography［J］. Surg Radiol Anat，2017，39(9):967-973.
［11］ 池畔，王枭杰. 机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧［J］. 中国实用外科杂志，2017，37(6):609-615.
［12］ 崔龙，邰浩清，姜文方. 肛管直肠角形成和维持的解剖机制及其临床应用［J］. 中华小儿外科杂志，2000，21(5):38-41.
［13］ Alsaid B，Karam I，Bessede T，et al. Tridimensional computer-assisted anatomic dissection of posterolateral prostatic neurovascular bundles［J］. Eur Urol，2010，58(2):281-287.
［14］ 池畔，陈致奋. 腹腔镜低位直肠癌术中保护盆丛及其血管神经束要点［J］. 中国实用外科杂志，2014，34(9):837-841.
［15］ Koedam TWA，van Ramshorst GH，Deijen CL，et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome［J］. Tech Coloproctol，2017，21(1):25-33.
［16］ 正裕槌野，広宣荒川，佳代山下，他. 排便造影検査における排便姿勢と肛門直腸角および疑似便の排出量に関する検討［J］. 日本ストーマ·排泄リハビリテーション学会誌，2016，32(2)：5-6.
