通信作者:卫洪波教授
魏波教授
【引用本文】魏 波，黄盛鑫，古翔鹏，等. 盆筋膜解剖及其与直肠固有筋膜关系研究[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(7):768-773.
盆筋膜解剖及其与直肠固有筋膜关系研究
魏 波1，黄盛鑫1，古翔鹏1，刘 靖2，邹俊涛3，
刘小花2，周大贵1，黄江龙1，郑宗珩1，卫洪波1
中国实用外科杂志,2021,41(7):768-773
目的 探讨盆筋膜的结构、范围及其与直肠固有筋膜的层次关系。方法 2020年12月至2021年3月对由广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系及中山大学中山医学院人体解剖学教研室提供的12具（男性5具、女性7具）骨盆标本进行大体观察，并对Denonvilliers筋膜进行组织学观察。结合2019年12月至2021年3月中山大学附属第三医院胃肠外科收治的20例直肠癌病人（男性10例、女性10例）的盆腔磁共振图像和手术视频进行解剖学印证。结果 12具骨盆大体标本显示，盆筋膜与Gerota筋膜相延续，部分纤维于S4水平构成直肠骶骨筋膜，向下与直肠固有筋膜融合终止于联合纵肌；部分纤维与后方骶前筋膜融合构成肛提肌上筋膜及肌间纤维。Denonvilliers筋膜在盆腔前外侧约2点、10点处与盆筋膜相延续构成完整筒状结构，包绕内层由直肠固有筋膜封套的直肠系膜；除“侧韧带”处有盆腔自主神经直肠支、淋巴管、直肠中动脉相连外，两层筋膜形成完整的双筒状结构，横断面呈同心圆状。除直肠支进入直肠固有筋膜外，盆腔自主神经主要分支均位于盆筋膜内层及Denonvilliers筋膜以外，沿直肠固有筋膜轮廓游离能够避免损伤盆腔自主神经。在7具女性骨盆标本中均能见到菲薄的Denonvilliers筋膜结构。直肠癌病人的横断面磁共振图像能够看到直肠固有筋膜与外侧盆筋膜、Denonvilliers筋膜的轮廓和间隙，手术视频资料也可见到完整盆壁筋膜和Denonvilliers筋膜的轮廓。结论 直肠癌手术中，在盆筋膜、Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜两层结构的间隙进行分离，并保持两层筋膜的完整性，对于保证肿瘤根治性和保护排尿及性功能至关重要。
基金项目：国家自然科学基金（No.81971378）；广东省科技计划项目（No.2019B030316011）；广州市科技计划项目（No.201903010027）
作者单位：1中山大学附属第三医院胃肠外科，广东广州 510630；2广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系，广东广州 510006；3中山大学中山医学院人体解剖学教研室，广东广州 510080
通信作者；卫洪波，E-mail：weihb@mail.sysu.edu.cn
1 资料与方法
1.1 大体标本及临床资料 2020年12月至2021年3月，对由广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系及中山大学中山医学院人体解剖学教研室提供的12具骨盆标本（男性5具、女性7具）进行解剖，其中整体骨盆2具，矢状位7具，冠状位1具及横断面2具，重点观察盆腔筋膜、筋膜间隙及自主神经。回顾性收集2019年12月至2021年3月中山大学附属第三医院胃肠外科收治并行腹腔镜手术治疗的20例中低位直肠癌病人的临床资料，其中女性10例，男性10例。调取盆腔磁共振图像，重点观察盆筋膜、邓氏筋膜（Denonvilliers筋膜）的延续性；对手术视频进行分析，重点观察直肠固有筋膜、盆筋膜与腹下神经、直肠侧方与骨盆内脏神经、Denonvilliers筋膜与血管神经束。本研究资料均符合伦理学要求。
1.2 大体解剖步骤及观察区域 （1）直肠后方：沿Toldt间隙及直肠后间隙分离、观察Gerota筋膜与盆筋膜的延续性，解剖直肠骶骨筋膜并观察其上下方间隙，观察盆筋膜与腹下神经及下腹下神经丛的关系。（2）直肠侧方：解剖直肠侧方并观察直肠中血管、淋巴管及骨盆内脏神经。（3）直肠前方：观察“卫氏线”（盆底腹膜反折增厚线，即Denonvilliers筋膜在腹膜面的投影）及其延长线，解剖Denonvilliers筋膜，分离直肠前间隙及前列腺后间隙［3］。（4）盆筋膜与Denonvilliers筋膜相互关系及其周围间隙延续性：观察盆筋膜与Denonvilliers筋膜延续性、直肠后间隙与直肠前间隙延续性、前列腺后间隙与骶前间隙延续性，以及各层筋膜间隙与盆腔自主神经分支的关系。
1.3 组织学检查 切取不同横断面Denonvilliers筋膜组织进行HE染色、Masson三色染色。具体组织学染色方法参照文献［4］。
2 结果
2.1 盆筋膜及其周围间隙 盆筋膜为自骶骨岬水平至盆底，覆盖盆腔后壁与侧壁的筋膜结构。盆筋膜与Getota筋膜相延续，而直肠固有筋膜与乙状结肠系膜筋膜（Toldt筋膜）相延续。矢状位可见盆筋膜与直肠固有筋膜间易于解剖分离，其间隙为直肠后间隙（第一间隙），为直肠癌手术直肠固有筋膜后方至侧方的分离层面；直肠后间隙与Toldt间隙相延续。盆筋膜分内外两面，内面又称腹下神经前筋膜，上腹下丛与腹下神经穿行盆筋膜内外两面之间（图1a、1b）。盆筋膜深面亦可见筋膜结构，为骶前筋膜，两者之间为骶前间隙（第二间隙）。骶前筋膜深面可见骶正中动脉及骶前静脉（图1c）。
盆筋膜部分纤维向下至S4水平斜向前下方与直肠固有筋膜融合，形成直肠骶骨筋膜（Waldeyer筋膜），正中增厚成直肠骶骨韧带。Waldeyer筋膜将直肠后方间隙分为上方的直肠后间隙和下方的肛提肌上间隙。盆筋膜部分纤维与骶前筋膜部分纤维融合向下形成肛提肌上筋膜及肌间纤维（图1c）。
2.2 Denonvilliers筋膜及其周围间隙 Denonvilliers筋膜为直肠及其系膜与男性精囊腺、前列腺或女性阴道后壁之间的一薄层筋膜结构，上起自腹膜反折、向下终止于前列腺尖部及会阴中心腱，部分纤维组成肛门括约肌肌间纤维。Denonvilliers筋膜向两侧逐渐变薄并与后方盆筋膜相延续，其将直肠前方间隙分为两个独立的筋膜间隙：直肠前间隙和前列腺后间隙（图2）。盆底腹膜最低点沿卫氏线切开直接进入Denonvilliers筋膜后方宽大的直肠前间隙，“卫氏线”向两侧延伸为直肠系膜与盆筋膜之间的黄白交界线，是TME术中重要的解剖学标志。
2.3 盆筋膜与Denonvilliers筋膜的相互关系 Denonvilliers筋膜及盆筋膜在直肠系膜前外侧相延续，并形成筒状结构，容纳直肠及其系膜；直肠固有筋膜也呈完整柱状结构，除侧方有直肠的神经、血管进入直肠固有筋膜外，可以认为盆筋膜与Denonvilliers筋膜以及直肠固有筋膜构成两个套筒样结构（图3）。盆腔磁共振成像可见横断面直肠固有筋膜外周的盆筋膜和Denonvilliers筋膜结构（图4）。同时，在直肠癌手术中也明显看到Denonvilliers筋膜与盆筋膜相延续形成的筒状结构（图5）。
2.4 盆腔自主神经与盆筋膜及Denonvilliers筋膜的关系 在直肠后方，盆腔自主神经分支上腹下神经丛及腹下神经走行在盆筋膜内外面之间，盆筋膜内面又称腹下神经前筋膜。在侧方，多数病人直肠固有筋膜呈现完整柱状表面轮廓，能够分离出光滑直肠固有筋膜界面，仅在“侧韧带”位置有部分神经和血管走向直肠固有筋膜。在前方，男性血管神经束位于精囊腺水平以下经前外侧穿行在Denonvilliers筋膜组织中，分支分布于前列腺、精囊腺。对7具女性骨盆标本直肠固有筋膜与阴道壁之间进行细致解剖，均发现二者间存在菲薄的独立筋膜结构，而女性血管神经束在阴道后穹窿两侧角稍下方穿过Denonvilliers筋膜进入阴道壁。组织学染色均可见Denonvilliers筋膜组织内有大量神经纤维成分（图6）；将Denonvilliers筋膜与前方的精囊腺、阴道壁进行分离时，亦可见穿过Denonvilliers筋膜走向泌尿生殖器官的束状神经纤维（图7）。
3 讨论
随着直肠癌病人远期生存率的提高，越来越多的病人可获得长期生存。在此背景下，盆腔自主神经损伤所致的排尿和性功能障碍，尤其是勃起和射精功能障碍越来越受到关注。同时，随着腹腔镜直肠癌手术的普及，手术更为精细化，也使盆腔自主神经保护得以进一步优化。根据TME理念，直肠后方分离应在直肠固有筋膜与盆筋膜之间的“神圣平面”进行，术中须注意维持盆筋膜完整性以避免其深面上腹下神经丛和左右腹下神经损伤。如前所述，Toldt筋膜与直肠固有筋膜相延续，Gerota筋膜与盆筋膜相延续，故Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的Toldt间隙、直肠固有筋膜与盆筋膜之间的直肠后间隙，相互贯通。在直肠癌手术过程中Toldt筋膜和直肠固有筋膜的分离具有非常重要的意义。上腹下神经丛于骶骨岬水平下行后逐渐汇集成左右两侧腹下神经，在盆筋膜前后面之间下行，因而从神经保护的角度，应保证盆筋膜前面的完整性。 直肠侧方分离涉及直肠“侧韧带”和侧方盆腔自主神经分支的保护。长期以来，直肠“侧韧带”存在与否、其胚胎学来源及其结构均存在争议［5-6］。从直肠动脉血供角度，直肠上动脉为肠系膜下动脉的终末分支，最终到达直肠下段；而直肠下动脉来源于髂内动脉终末分支的阴部内动脉，穿过肛门括约肌进入肛管。直肠上动脉与直肠下动脉均恒定存在，而通常被认为是上述动脉补充的直肠中
动脉，泛指髂内动脉分支经过盆腔侧壁发向直肠的动脉分支，变异较大，且部分病人缺如［7］。直肠中动脉发出后穿过盆腔侧壁筋膜（肛提肌筋膜和梨状肌筋膜）和直肠固有筋膜之间的侧方间隙进入直肠。从胚胎发育学角度，确切的解剖学“侧韧带”结构并不存在，其只是直肠中动脉、淋巴管和盆腔自主神经直肠支等穿行侧方盆筋膜与直肠固有筋膜形成的束状脉管结构［8］。从解剖学、胚胎学和外科手术角度，有研究建议将与直肠系膜相通、并包含多种组织结构的“侧韧带”称为“侧系膜”更为合适［5］。因此，在腹腔镜直肠癌手术行侧方解剖分离时，可明确见到完整光滑的直肠固有筋膜和侧方盆筋膜。在盆筋膜前层下方，来源于S2~S4的骨盆内脏神经与腹下神经终末纤维共同构成下腹下神经丛（盆神经丛），于直肠侧方逐渐向前下走行，并在Denonvilliers筋膜前方与部分精囊腺、前列腺的血管构成血管神经束，于精囊腺外侧角呈分支状穿行Denonvilliers筋膜分布于精囊腺、前列腺［9］。因此，在直肠侧方分离时应沿直肠固有筋膜层面走行，并不应损伤侧方盆筋膜的完整性，以避免损伤其侧方骨盆内脏神经和下腹下神经丛。
Denonvilliers筋膜为直肠前方的筋膜结构，将直肠固有筋膜与精囊腺、前列腺的间隙分为直肠前间隙和前列腺后间隙［10］。Denonvilliers筋膜侧方附着和移行形态的认识仍有争议。结合解剖学研究及术中观察，笔者认为盆筋膜在直肠固有筋膜两侧延续为肛提肌和闭孔内肌筋膜，而Denonvilliers筋膜和壁层盆筋膜为相互延续的筒状结构，从横断面观察，与直肠固有筋膜呈同心圆状结构。除直肠支外的所有盆腔自主神经分支均走行分布在这个筒状结构以外，这更符合胚层发育的理论和规律。不论从筋膜间隙还是从神经保护的角度，直肠前方的走行平面应该在Denonvilliers筋膜后方的直肠前间隙，而该间隙与直肠后间隙同属第一间隙。
综上所述，微创时代对盆筋膜及其周围间隙解剖的再认识，对直肠癌手术的发展具有非常重要的意义，这也是笔者建议保留Denonvilliers筋膜TME的重要理论依据。
参考文献
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（2021-05-08收稿 2021-06-03修回）
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