夏 强院士
【引用本文】夏 强，徐东伟. 我国活体肝移植的进展与展望[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(1):1-4.
我国活体肝移植的进展与展望
夏 强，徐东伟
中国实用外科杂志,2025,45(1):1-4
目前，肝移植已成为终末期肝病的常规治疗手段，供肝的严重短缺促使活体肝移植技术逐渐应用于临床。经过20余年的发展，我国活体肝移植技术日渐成熟，已经成为扩大供肝池的重要途径之一。然而与尸体肝移植相比，活体肝移植技术复杂，需要手术团队在术前评估和手术规划过程中更加精细才能保证供受体围手术期的安全，还需要更加完善的随访体系来提高供受体术后长期生存质量。
基金项目：国家自然科学基金重大研究计划项目（No.92059205）；上海市科委“一带一路”国际合作项目（No.21410750400）；上海市科委浦江人才（No.22PJD042）；上海市卫健委医苑新星人才培养计划项目
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，上海200127
通信作者：夏强，E-mail：xiaqiang@ shsmu.edu.cn
1 供受体的筛选与评估
1.1 供肝的筛选与评估 与尸体肝移植相比，活体肝移植既要严格保证供体的安全与利益，又要兼顾受者对肝体积的需求。因此，供体的筛选和评估是保证手术顺利的先决条件。我国大陆地区现阶段活体肝移植仍以儿童肝移植为主，由于儿童受者体重低、腹腔空间小，成人供者只需捐献约20%~40%的肝脏（左外叶或者左半肝）给受者，明显降低了供体的手术难度和风险，一定程度上促进了儿童活体肝移植在大陆地区的发展［8］。然而与亚洲其他国家和地区相比，我国成人活体肝移植例数仍相对较少，成人受者所需肝体积更大，即使选择右肝叶作为供肝，移植术后发生小肝综合征的风险仍不可忽视。目前，临床上广泛使用移植物受者体质量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）作为供肝体积评估指标。通常认为，GRWR>0.8%时，成人受者安全性良好。近年来国内外学者对此深入探索，我国香港地区学者发现，成人活体肝移植经过仔细筛选的受体，GRWR可降至0.6%［9］。日本学者研究发现，GRWR<0.6%、供体年龄＞60岁是成人活体肝移植受体预后不良的独立危险因素［10］。韩国多中心数据分析结果显示，GRWR<0.7%显著降低行成人活体肝移植肝癌病人的无瘤生存率［11］。为进一步满足受体需要并降低供体手术风险，部分学者探索由两例供体提供的双肝叶进行活体肝移植，以双左半肝最为常见，其手术难点为置于右侧的左半肝需沿矢状轴旋转 180°植入受者原右半肝所在位置，由于解剖位置的变化导致血管和胆管并发症增加［12］。Lee等［13］回顾性分析572例双供肝活体肝移植发现，与单供肝活体肝移植相比，尽管手术并发症有所增加，但相应受者1、5、10年生存率无明显差异。笔者团队曾成功施行肝右后叶+肝左叶的双供肝活体肝移植，该术式难度较高，对供受体评估更加严格，国内外报道较少，仍有待进一步探索。
近年来，影像学以及人工智能技术的快速发展也为活体肝移植提供了很大的帮助，运用IQQA系统等技术对供肝CT影像的3D处理让外科医师更加精确地评估供体肝脏的三维形态、血流以及供肝体积。笔者认为，我国移植外科医师可充分运用先进的影像学技术以及人工智能技术，对活体肝移植供体进行更加精确的筛选和评估，用个体化的手术方式最大限度保证供受体安全。
1.2 手术适应证的选择 目前，我国儿童肝移植病人仍以胆汁淤积性肝病为主，近年来急性肝衰竭以及肝脏恶性肿瘤患儿有所增加［14］。儿童急性肝衰竭病因复杂，病情进展迅速，内科治疗手段有限。相比之下，活体肝移植由于等待时间短，供肝质量高，已成为儿童急性肝衰竭最有效治疗手段之一，其预后明显优于尸体肝移植，我国在儿童急性肝衰竭的肝移植方面积累了部分经验。然而，围手术期管理、手术时机的选择、术后并发症的防治等方面仍需要儿童肝病专业医生、重症监护室医生、移植外科医生协作进行多学科救治［15］。此外，我国儿童肝恶性肿瘤以肝母细胞瘤为主，其中对于无法手术切除的部分患儿，国内外均推荐进行肝移植治疗，然而我国因肝母细胞瘤行肝移植患儿仍较少［8］。供肝短缺让这部分患儿在等待期间失去手术机会，因此，活体肝移植的进一步开展对等待移植的肝母细胞瘤患儿意义重大。
对于成人急性或亚急性肝衰竭病人，活体肝移植更具有挑战性。由于疾病的快速进展以及多脏器的继发受累让活体肝移植成为这部分病人的主要治疗选择之一。而活体供肝体积较小、术后并发症较多导致受体肝功能恢复延迟的问题一定程度上限制了活体肝移植的应用。近年来，随着血浆置换和连续性肾脏替代疗法的成熟，行活体肝移植治疗的急性或亚急性肝衰竭病人预后取得了很大改善。不断有研究结果表明，对于急性或亚急性肝衰竭病人，活体肝移植等待时间更短，预后与尸体肝移植相当［16］。随着多学科诊疗手段的不断进步，更多的危重病人可以通过活体肝移植获得良好的预后。
对于肝癌合并肝功能Child-Pugh分级B级或C级肝硬化病人，肝移植已成为首选治疗方式，而供肝的严重短缺促使活体肝移植成为这部分病人可以选择的治疗手段。尽管缩短了等待时间，但由于活体供肝体积较小、血管条件有限，可能导致病人移植术后肿瘤复发的风险增加。因此，受体的筛选标准一直备受关注。米兰标准一直是肝癌肝移植病人的首选推荐标准，但近年来各大移植中心探索发现，部分超米兰标准病人仍可从活体肝移植中获益。日本学者采用5-5-500标准（肿瘤直径≤5 cm直径、肿瘤数量≤5个、甲胎蛋白(AFP)值≤500 μg/L），受者5年总体生存率达81%［17］。北美学者根据初诊肿瘤大小、数量，AFP治疗反应等指标提出纽约-加州 (NYCA) 评分标准，同样筛选出大量米兰标准之外的肝癌病人，相应受者行活体肝移植后5年生存率与米兰标准无明显差异［18］。因此，笔者认为,我国移植医师可对国内移植队列进行分析归纳，建立合适的筛选标准以及规范的免疫抑制方案，从而减少病人术后肿瘤复发，让更多肝癌病人在活体肝移植中受益。
2 手术技术的发展与挑战
2.1 移植技术微创化 随着微创技术的飞速发展，移植技术微创化已经成为移植外科的重要发展方向。目前，腹腔镜技术广泛应用于活体供肝获取。国内各大移植中心均已常规开展全腹腔镜供肝切取，并在此基础上逐步开展机器人供肝切取［19-20］。与传统开腹手术相比，微创手术可明显减轻供者损伤，术后微小的切口亦能减轻供者心理负担，显著提高供者长期社会生活质量。现阶段，腹腔镜以及机器人手术费用仍较高，增加病人的经济负担，相信随着国产腹腔镜以及国产机器人技术的成熟和推广，微创手术的费用也将显著降低。值得注意的是，活体肝移植受体手术的微创化也完成了初步探索，但世界范围内仅有个案报道［21］。我国移植外科医师可在前期技术积累基础上，严格选择合适病例进行探索，积极推动供受体微创化的发展进程，最大限度减轻移植手术所带来的创伤，改善活体肝移植供受体的生命质量。
2.2 辅助肝移植技术发展 辅助肝移植（auxiliary liver transplantation，ALT）是一种保留受者部分或全部肝脏的特殊肝移植术式，可分为异位辅助性和原位辅助性肝移植。辅助性肝移植技术具有对活体供肝体积需求小，术后免疫排斥反应较小、自体肝脏功能恢复后可以停用抗排斥药等优势，可进一步扩大供肝池，主要适用于累及肝脏的遗传代谢病和急性危重肝病病人［22-23］。据统计，对于急性肝衰竭病人，与原位全肝移植相比，ALT远期生存率无明显差异，且优于保守治疗［23］。近年来，ALT技术取得了一定的创新与突破，手术适应证进一步扩大，但由于其手术过程复杂且风险高，术后免疫抑制方案有待规范，仍需要更严格的术前评估、更多的经验积累才能最大程度让病人受益。
2015年，Line等［24］结合了联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）和辅助肝移植两者的优势，首次探索“RAPID”术式，即左外叶肝切除肝移植联合二期全肝切除术来治疗肝脏恶性肿瘤。首例病人先行肝S1~S3段切除术，并行肝左外叶辅助活体肝移植（GRWR仅为0.36%），待供肝生长至足够体积后病人再行自体肝S4~S8段切除术，病人恢复顺利。目前，国外多个移植中心均成功开展数例RAPID肝移植，国内尚未见正式报道。RAPID肝移植手术过程复杂，风险高，对门静脉流速以及压力需要精准监控，以促进移植肝快速生长，需要手术团队具备丰富的经验和精湛的技术。此外，RAPID肝移植围手术期的管理、术后免疫抑制方案的选择等问题仍需深入探索。笔者认为，尽管RAPID肝移植手术尚处于探索阶段，手术过程复杂且风险较高，但仍为部分终末期肿瘤病人提供了新的治疗选择，国内技术精湛的团队可根据国外经验进行进一步探索。
多米诺辅助肝移植是指在严格评估的基础上，利用一例或多例肝移植受者因疾病需要切除的肝脏（即多米诺供肝），在保留受体部分或全部自体肝脏的基础上作为辅助移植物植入受体内。这种术式对供受体评估要求十分严格，多适用于治疗遗传代谢性疾病等需要紧急或长期肝支持的病人。目前国内外均有个案报道［22］，我国有团队曾在此基础上成功开展交叉多米诺辅助肝移植［25］。在供肝短缺的情况下，经过严格的术前筛选和评估，多米诺辅助肝移植仍有一定的临床价值。
2.3 供受体术后长期生存质量改善 随着我国活体肝移植病人和移植物存活率的稳定提高，各大移植中心均已建立由专业医师和专科护士构成的较为完善的随访体系，越来越关注供受体术后健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL） ［26］。HRQOL包含了对活体肝移植供受体身体（参与日常活动和自我护理的能力）、心理（焦虑、抑郁、痛苦和认知功能）和社会（重返工作岗位、孤独和社交）3个方面的评估。活体肝移植受体术后HRQOL受到术后并发症、长期免疫抑制剂治疗、重返学校或社会、经济负担等众多因素影响，通常需要病人本身、家属、社会组织及医疗机构的共同参与。
活体肝移植供体作为健康人去承担肝切除手术带来的风险，其术后长期生活质量理应受到更多关注。有调查结果显示，供肝者生理综合评分在术后3个月下降最为明显，在术后6~12个月内恢复到术前的水平，而心理综合评分在移植全过程无明显变化［27］。尽管有研究结果发现部分供肝者术后出现精神问题甚至经济负担，但绝大多数供者仍认为他们从该手术中获益，并会在必要时进行第二次捐献［28］。目前，国内相关研究仍然较少，数据显示供体可以忍受捐献过程并在短期内恢复正常日常生活，而受体原发病、受体医疗形式及供体术后时间是影响供体生活质量的主要因素［29］。然而，为了进一步改善供体的生活质量，需要进行更多随访时间更长、样本量更大的研究来确定影响供体术后长期生活质量的主要因素。
目前，众多肝病研究国际组织，如欧洲肝脏和肠道移植协会（ELITA）、国际肝脏移植学会（ILTS）和 美国肝病研究协会（AASLD）都有专门的委员会对供受体健康相关生活质量进行研究和改进［26］。我国移植医师可借鉴相关经验，结合我国国情，成立专门学会对供受体术后生存质量进行相关研究，帮助病人更快更健康的融入社会，最大限度提高供受体生存质量。
3 结语
经过近二十年的发展，我国活体肝移植技术日渐成熟，手术数量与质量稳步提升、受者生存率与预后效果持续改善，一定程度上缓解了我国供肝短缺的困境。由于我国人口基数大，肝病病人众多，供肝不足的困境仍将持续存在。对于儿童病人、急性肝衰竭以及部分肝脏恶性肿瘤病人来说，活体肝移植由于等待时间短、供肝质量高等优势已经成为主要治疗方式之一，但恰当的适应证选择是保证肝移植受者获得良好预后的必要条件。尽管近年来我国公民逝世后器官捐献总量迅速增长，但受到社会文化、风俗习惯等因素的影响，地区之间仍有差异。因此，在器官捐献数量不足的地区，活体肝移植可作为扩大供肝来源的重要方式，为相应病人提供治疗选择。此外，活体肝移植的技术体系的发展势必带动我国精准肝脏外科的进步，我国移植外科医师应充分利用多学科的不断发展，紧跟国际前沿并紧密结合我国国情，为更多终末期肝病病人提供个体化、安全、高效的治疗方案，最大限度提高病人长期生存质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 夏强：指导，修改，定稿；徐东伟：初稿撰写
参考文献
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（2024-11-24收稿）
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