论著｜黄色肉芽肿性胆囊炎临床诊治策略研究（附110例回顾性分析）

2    结果

2.1    XGC术前诊断要点分析    实验室检查显示，本组病人中CA19-9升高的病例共51例，其中检测值＞100 U/mL者33例，＞1000 U/mL者4例；所有病人的癌胚抗原（CEA）均在正常范围。

        影像学诊断结果显示胆囊壁增厚104例（弥漫性增厚78例，局限性增厚26例）；胆囊壁内结节71例；胆囊壁黏膜线完整且连续92例；合并胆囊结石93例；合并胆总管结石20例；合并肝脓肿2例；合并淋巴结肿大12例；侵犯胆囊床肝组织18例。在接受增强CT/MRI检查的80例病人中，胆囊壁强化方式表现为均匀强化32例，不均匀强化48例；胆囊壁增强后呈现“夹心饼干征”62例。27例接受PET/CT检查的病人中，初诊为GBC 18例，初诊为XGC 4例，初诊为胆囊炎5例。

        通过与同期经病理确诊的110例GBC病人的临床特征进行比较分析，结果显示，XGC组与GBC组在平均年龄（P＞0.05）、是否存在临床症状（P=0.056）及是否合并胆囊结石（P=0.066）方面差异无统计学意义。然而，XGC组与GBC组的性别发病率差异有统计学意义（P＜0.001），XGC组的男女发病比例为2.4∶1。CA19-9升高在两组间的差异无统计学意义（P=0.281），但CEA升高的差异有统计学意义（P＜0.001），提示CEA是否升高可作为区分XGC与GBC的重要指标。

        影像学特征分析显示，胆囊壁内结节（P＜0.001）、胆囊壁弥漫增厚（P＜0.001）、黏膜线连续性（P＜0.001）以及胆囊壁增强后呈“夹心饼干征”（P＜0.001）是XGC与GBC的显著区别。然而，胆囊壁是否增厚（P=0.140）、胆囊壁强化是否均匀（P=0.051）以及胆囊床是否受累（P=0.178）在两组间差异无统计学意义（详见表1）。

2.2    XGC手术情况分析    术中发现10例病人合并Mirizzi综合征，5例合并胆囊内瘘（包括胆囊十二指肠瘘4例、胆囊横结肠瘘1例），71例存在腹腔广泛粘连。共对83例病人进行术中冰冻病理检查，结果显示71例诊断为XGC（其中14例伴腺肌症），阳性率为85.5%（71/83）。1例诊断为胆囊黏液腺癌不除外，11例诊断为慢性胆囊炎。术后病理结果均确诊为XGC。术后并发症发生率为16例，包括腹腔出血2例、胆漏2例（其中1例因胆囊管残端漏需行二次手术）、腹腔感染6例和切口感染6例。所有病人均顺利出院。在43例行胆囊切除术的病人中，3例为部分胆囊切除，40例为完全胆囊切除；在17例接受腹腔镜手术的病人中，7例因中转开放手术完成胆囊切除，中转开放手术率为41.2%。中转开放手术的主要原因包括胆囊三角解剖结构不清2例，胆囊与周围组织（胃、结肠、网膜）致密粘连4例，创面渗血难止1例。不同手术方式的比较结果显示，与腹腔镜胆囊切除术相比，中转开放手术胆囊切除术显著延长手术时间［（120±22.4）min vs.（90.5±13.6）min，t=3.109，P＜0.05］，增加术中出血量［（121.4±50.1）mL vs.（45±31.4）mL，t=3.573，P＜0.05］，并延长住院时间［（9.1±3.3）d vs.（5.1±1.5）d，t=2.993，P＜0.05］。开放胆囊切除术的手术时间短于中转开放手术［（92.5±15.5）min vs.（120±22.4）min，t=3.061，P＜0.05］，但与腹腔镜手术时间差异无统计学意义［（92.5±15.5）min vs.（90.5±13.6）min，t=0.379，P＞0.05］。此外，开放手术并发症发生率显著低于非开放手术（P=0.019），但其住院时间明显长于腹腔镜手术（t=5.664，P＜0.05）。其中1例典型XGC病例影像学检查及手术切除标本图片见图1。

3    讨论

3.1    XGC的发病机制和病理特征    目前，对XGC的发病机制尚无统一认识。一般认为其病因与胆囊结石等因素导致的胆道梗阻及反复炎症刺激相关，长期刺激可使胆囊壁内的罗-阿氏窦（Rokitansky-Aschoff窦）破裂，导致胆囊黏膜形成溃疡性病变。胆汁渗入胆囊壁后，其中的胆固醇和磷脂被巨噬细胞吞噬，形成富含脂质的泡沫细胞，最终导致胆囊壁内黄色肉芽肿性结节的形成［8］。本研究中，93例（84.5%）病人合并胆囊结石，其中62例（66.7%）胆囊结石位于胆囊颈部，进一步支持了这一发病机制。

        在病理特征方面，XGC在大体标本检查中表现为胆囊浆膜面粗糙，局部炎性粘连显著；胆囊壁增厚且质地坚韧；切开后胆囊壁内可见黄绿色结节，为典型病理表现。显微镜下观察可见胆囊壁内由泡沫细胞、成纤维细胞及炎细胞构成的特征性肉芽肿性结构，与GBC在病理学上具有显著区别［1］。

3.2    XGC的诊断与误诊分析    XGC是一种具有破坏性的良性慢性胆囊炎性病变，主要见于中老年人，男性发病率高于女性（2∶1）［9］。其发病年龄范围为36~80岁，平均年龄（60.7±10.0）岁，本组研究中病人男女发病率比为2.4∶1，与文献报道一致，且与GBC的男女发病率存在显著差异。由于XGC的临床表现与急性或慢性胆囊炎及GBC相似［10］，极易发生误诊。本研究中术前拟诊为GBC的病例达44例（40.0%），而拟诊为XGC的仅9例（8.2%）。提高对XGC影像学特征及临床特点的认识有利于降低误诊率。

        CA19-9是GBC的常用生物标记物，CA19-9升高通常提示GBC的可能。然而，部分XGC病人亦可表现为CA19-9升高，本研究中51例（46.4%）病人存在CA19-9阳性。Suzuki等［11］通过比较XGC与GBC病人中CA19-9升高的差异，发现两组间CA19-9数值差异无统计学意义，表明CA19-9升高对鉴别诊断无显著特异性。然而，本研究发现CA19-9升高伴随炎症指标增高时，抗感染治疗后CA19-9下降，提示XGC的可能性较大［12］。此外，CEA是否升高在XGC与GBC的鉴别诊断中具有一定潜力。

        影像学检查是XGC诊断的重要手段。超声检查的典型表现包括胆囊结石、胆囊内絮状回声及胆囊壁增厚，但其与GBC的超声表现存在一定相似性。低回声结节是XGC特征性的超声表现，但并非所有病例均可见［13］。本研究结果显示胆囊壁增厚病例为104例（94.5%），胆囊壁内低回声结节病例为71例（64.5%）。CT和MRI检查可进一步明确XGC的影像学特点［14］，主要表现为胆囊壁弥漫性增厚，以增强扫描时呈现“夹心饼干征”为典型。Zhao等［15］报告88.9%的XGC病人表现为胆囊壁弥漫性增厚，而局限性增厚多见于GBC。本研究中，XGC的影像学特征包括胆囊壁内低密度结节、增强后“夹心饼干征”以及黏膜层连续性保持。PET/CT检查虽然可提供额外信息，但因其费用昂贵且对鉴别诊断帮助有限，不应作为常规检查。本研究中27例接受PET/CT检查的病人中，18例被误诊为GBC，提示PET/CT检查对XGC的特异性有限［16］。总之，XGC与GBC在影像学上的差异包括胆囊壁内结节、囊壁弥漫增厚、黏膜连续性以及增强后的“夹心饼干征”，而胆囊壁是否增厚、囊壁是否均匀强化及胆囊床是否受累两者之间差异无统计学意义。对XGC的临床特点及典型影像学特征的全面了解有助于提高诊断正确率，避免因CA19-9升高或PET/CT提示FDG代谢增高而误诊为GBC。

        近年来，液体活检技术在恶性肿瘤早期诊断中的重要性逐渐受到重视，相关研究与临床应用不断推进。该技术通过检测血液中的循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTC）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、微小RNA（microRNA，miRNA）、外泌体等分子标记物，实现对GBC的无创诊断［17］。与传统血液肿瘤标记物相比，液体活检具有更高的灵敏度和特异度［18］，因此，临床上可将其作为XGC与GBC鉴别诊断的潜在手段之一。然而，在实际应用中，液体活检仍面临一些挑战，例如数据样本量不足、缺乏大规模临床验证以及较高的技术成本等问题，亟需进一步优化和解决。

3.3    XGC的治疗原则    XGC病人通常伴有胆囊结石，长期炎症刺激可能增加GBC的发病风险。因此，对于确诊或疑诊XGC的病例，手术治疗应作为首选方案［19］。由于XGC具有侵袭性和破坏性，其术中特征常难以与GBC区分，部分病例因误诊为GBC而直接接受根治性切除手术，导致手术范围不必要扩大和医疗过度。本研究中，直接接受GBC根治术的病人多达26例（23.6%）。病理学检查仍然是诊断XGC的“金标准”［20］，术中冰冻切片病理检查可有效排除恶性病变，从而避免盲目扩大手术范围。然而，术中冰冻病理检查对XGC的诊断仍存在一定的漏诊率和误诊率［21］。例如，本研究中1例病人因术中冰冻切片病理诊断为“胆囊黏液腺癌不除外”而接受GBC根治术。

        胆囊切除术是XGC的标准手术方式，但XGC常因伴随的周围组织粘连增加手术难度。根据术中具体情况，手术可选择完全胆囊切除术或部分胆囊切除术。本研究中，43例接受胆囊切除术的病人中，有3例因粘连较重而接受部分胆囊切除（7.0%）。关于选择开放胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术，尚存在争议。Park等［22］报告了31例接受腹腔镜治疗的XGC病例，结果表明尽管术中中转开放手术率和并发症发生率较高，但术后大部分病人恢复良好，未因并发症再次接受手术。本研究中转开放手术率为41.2%（7/17），显著高于其他良性胆囊疾病的平均中转开放手术率（8%）［19］。尽管开放胆囊切除术不会显著增加手术时间，可有效降低术后并发症发生率，但其住院时间较腹腔镜手术明显延长。

        当XGC波及肝脏、肝外胆管或胃肠道时，可能需要联合周围器官切除。本研究中，联合手术处理率达到31.8%（35/110），包括20例胆囊波及胆囊床肝组织的病人、10例合并Mirizzi综合征的病人及5例合并胆囊内瘘的病人。XGC的侵袭性和破坏性特征增加了术后并发症的发生率［23］，本研究记录的术后并发症共16例（14.5%），涉及腹腔感染、切口感染等。因此，对于XGC病人，腹腔镜手术的选择需更加慎重。

        综上所述，XGC是一种良性疾病，具有良好预后，但临床上极易误诊为GBC。影像学检查中胆囊壁内结节、囊壁强化后呈“夹心饼干征”及胆囊黏膜线连续是其特征性表现，具有重要的临床诊断价值。同时，GBC早期诊断的新兴技术（如液体活检技术、人工智能技术、多模态影像技术以及基因组学和蛋白质组学技术）［24］，为XGC与GBC的术前鉴别提供了可能。针对拟诊为XGC的病例，应慎重选择腹腔镜手术方式。术中冰冻切片病理检查可排除恶性病变，避免盲目实施GBC根治术，但最终确诊仍需依赖术后石蜡切片病理学检查。