通信作者：雷尚通教授
葛军娜
【引用本文】葛军娜，谭 洁，余诗桐，等. 基于筋膜解剖建立经腋窝无充气腔镜甲状腺手术空间安全性和有效性分析[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(4):440-443.
基于筋膜解剖建立经腋窝无充气腔镜甲状腺手术
空间安全性和有效性分析
葛军娜，谭 洁，余诗桐，陈伟生，张植诚，
李婷婷，孙百慧，魏志刚，雷尚通
中国实用外科杂志,2023,43(4):440-443
基金项目：国家自然科学基金(No.82203778)；广州市科技计划项目（No.202102020180）；广东省基础与应用基础研究基金（No.2020A1515110925，No.2022A1515010621）
作者单位：南方医科大学南方医院甲状腺疝外科，广东广州 510515
通信作者：雷尚通，E-mail：leishangtong781920@163.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2021年6—12月南方医科大学南方医院甲状腺疝外科连续收治的行经腋窝无充气腔镜甲状腺手术的276例病人的临床资料，均为甲状腺单侧腺叶切除。其中女性223例，男性53例；年龄为35（19～53）岁；BMI为22.2（20.1～25.2）；甲状腺乳头状癌220例（79.7%），结节性甲状腺肿35例（12.7%），甲状腺腺瘤16例（5.8%），桥本甲状腺炎5例（1.8%）；甲状腺左侧叶手术124例（44.9%），右侧叶手术152例（55.1%）。本研究经医院伦理委员会审批（批号：NFEC-2021-324），所有病人均签署知情同意书。
1.2 手术方法 所有手术均由同一术者完成。
1.2.1 手术体位、切口以及Trocar位置 病人取平卧位，患侧躯体齐手术床边，颈部垫高，上肢外展约90°，并与肩保持同一高度。在腋窝尖端足侧1～2 cm，选取腋窝第1或2条皱襞切口（图1a），上缘不超过腋前线。切口中点的垂直线足侧约5 cm为trocar孔位置，女性trocar孔可以选取在乳腺外上缘与腋前线的交点处，避免trocar损伤乳腺组织。
1.2.2 建立手术操作空间 （1）分离胸大肌筋膜前间隙：锐性打开切口，在切口头侧寻找并进入胸大肌筋膜前间隙（图1b）。腋窝区域形成薄皮瓣。完整暴露胸大肌锁骨部，头侧至胸锁乳突肌纤维显露或越过锁骨（图1c），置入特制拉钩（图2）。（2）分离锁骨上窝皮瓣：越过锁骨，裸化胸锁乳突肌锁骨部中下1/3的肌纤维，将颈深筋膜浅层留于皮瓣上。注意保护胸锁乳突肌后缘的颈外静脉的属支以及锁骨上神经皮支分支（图3）。（3）寻找并分离胸锁乳突肌间隙：离断胸锁乳突肌两部间的穿支血管后，将拉钩置入此处将胸锁乳突肌胸骨部向上牵拉。（4）游离胸锁乳突肌的锁骨部：①移除胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间的脂肪。此部分是颈部Ⅳ区淋巴脂肪，在甲状腺恶性肿瘤中有转移的风险，颈侧方淋巴结清扫时需要切除［3］。切除后可更清晰显露舌骨下肌群背侧的中央区淋巴脂肪（图4）。②将胸锁乳突肌锁骨部向下方按压，可见胸锁乳突肌锁骨部与胸骨舌骨肌之间的颈深筋膜连接，依次离断。③游离肩胛舌骨肌上段，首先剪开覆盖在肩胛舌骨肌表面的颈深筋膜，裸化部分肩胛舌骨肌纤维，再紧贴肩胛舌骨肌肌纤维边缘游离肌肉，在游离肩胛舌骨肌与颈内静脉之间的颈深筋膜时须注意避免损伤颈内静脉，该操作过程中可能将支配肩胛舌骨肌的颈袢神经分支离断。（5）分离颈血管鞘与颈前带状肌之间筋膜连接（图5）：第一层为颈内静脉与带状肌之间的筋膜连接。①紧贴胸骨舌骨肌外侧自下而上剪开颈内静脉与胸骨舌骨肌之间颈深筋膜，通过左手抓钳在颈血管鞘与胸骨舌骨肌之间形成充足张力，利用超声刀的辅助刀头将筋膜挑起，工作刀头远离颈内静脉，离断覆盖在颈鞘与胸骨甲状肌之间的筋膜，可见颈袢神经进入带状肌的分支，保留或离断。②在肩胛舌骨肌与胸舌骨肌交叉部位，用左手抓钳抓住胸骨甲状肌外侧缘，向外上方提起，显露其与颈内静脉之间的筋膜，将颈内静脉向正下方钝性分离，紧贴胸骨甲状肌边缘，用超声刀离断该处筋膜并向头侧以及足侧拓展该层面，离断在该层面中穿过的甲状腺中静脉。第二层为颈总动脉与甲状腺之间的筋膜连接，属于内脏筋膜，其间无血管及神经分布，剪开后将特制拉钩放置于胸骨甲状肌与甲状腺的间隙。
1.2.3 整块切除甲状腺及中央区淋巴结 将特制拉钩置于甲状腺与胸骨甲状肌的间隙，利用拉钩将甲状腺吊起，在甲状腺背侧操作，剪开甲状腺与血管鞘之间的纤维连接，进入椎前筋膜前间隙，切除甲状腺，清扫中央区淋巴结［4］。
1.3 皮瓣疼痛及触觉评估 评估锁骨上神经内支分布区域的皮肤感觉，即：锁骨中点至胸锁关节，锁骨上方5 cm和锁骨下方2 cm区域以及整个手术空间。参照英国医学研究会制定的感觉功能评定标准［5］，分为以下6级：S4，感觉正常；S3+（同S3），有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好（接近正常）；S3，浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象；S2，部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但有皮肤感觉 过敏现象；S1，深感觉恢复；S0，感觉缺失。
1.4 术后检查及随访 术后用声音嘶哑判断喉返神经功能，不常规进行喉镜检查。分别于手术后第2天以及术后3、6个月进行随访，具体方式为门诊或电话随访，随访内容包括有无出血、声音嘶哑、淋巴瘘、锁骨区域感觉和有无肿瘤复发。
2 结果
276例病人均完成经腋窝无充气腔镜甲状腺手术，无中转开放病例。手术时间为80.5（60～115）min，手术空间建立时间为18（12～26）min。术中出血5（1～15）mL。术中颈外静脉及属支出血2例，颈前静脉出血1例。术后住院时间为2.5（1～4）d。术后第2天评估锁骨区域感觉恢复评分：S3级221例（80.1%），S2级55例（19.9%），无S4、S3+、S1及S0级病例；术后3个月：S3+/S4级245例（88.8%），S3级30例（10.9%），S2级1例（0.4%）；术后6个月：S3+/S4级270例（97.8%），S2级6例（2.2%），无术后皮瓣区域积液。所有病例均完成随访，术后2例病人出现暂时性声音嘶哑，术后3个月随访时声音恢复，术后无淋巴瘘、Horner综合征、出血和胸锁乳突肌肿胀，无复发病例。
3 讨论
近年来，经腋窝无充气腔镜甲状腺手术因其美容和肿瘤治疗效果均良好、病人术后生活质量高等特点而在国内迅速推广［2,4,6］。但目前国内外缺乏关于手术空间建立以及手术操作相关精细解剖层次的研究。经腋窝无充气腔镜甲状腺手术中，如何快速找到胸锁乳突肌间隙是建立手术空间的重点和难点，也是导致手术时间延长的主要原因。本研究提出一种新的程序化寻找胸锁乳突肌间隙的方法：在头侧越过锁骨后，先分离锁骨上窝皮瓣，寻找胸锁乳突肌锁骨部肌纤维，继续裸化胸锁乳突肌中下1/3肌纤维，将特制拉钩调整到胸锁乳突肌胸骨部上方并保持足够的张力，使胸锁乳突肌间隙被牵拉至最大，方便寻找和进入。另外，根据笔者经验，可以根据胸骨部和锁骨部的肌纤维走行不同、两部位之间有一标志性的血管等解剖特点辨认识别胸锁乳突肌间隙。同时，也可通过以下3个特点进一步确认是否正确进入胸锁乳突肌间隙：（1）胸锁乳突肌空隙疏松，可钝性分离，如果是肌纤维之间的间隙则不疏松且易出血。（2）胸锁乳突肌两部之间有穿支血管通过。（3）胸锁乳突肌间有脂肪组织。根据本研究提出的方法可以快速找到正确的间隙，缩短建立手术空间的时间。病例观察结果显示，建立手术空间的中位时间为18 min，对总手术时间（80.5 min）影响小。 经腋窝无充气腔镜甲状腺手术中建立手术空间时需要在胸、颈部形成皮瓣，故引起皮瓣并发症的风险较高。笔者推荐在胸大肌表面建立空间时应维持在胸大肌筋膜前间隙，不仅可以避免浅层脂肪和深层肌丝间隙出血，而且术后有利于皮下组织与肌肉贴合，避免与肌肉粘连，不影响肌肉功能，同时也可避免形成皮瓣积液。本研究结果显示，颈胸部皮瓣无出血、缺血坏死、长期手术区域积液等情况出现。
采用基于筋膜解剖建立手术空间方法可顺利显露颈外静脉在胸锁乳突肌后缘的穿出点，避免意外损伤颈外静脉而导致出血。本研究结果显示，建立手术空间过程中中位出血量仅为5 mL，术中颈外静脉及属支出血2例，颈前静脉出血1例，无术后出血病例。
Zhou 等［7］报道了经腋窝腔镜甲状腺手术中主动显露锁骨上神经可以减少手术后皮瓣区域的麻木感。而本研究提出的方法与其不同，术中不裸化锁骨上神经，而是利用了锁骨上神经的解剖走行特点，即：自胸锁乳突肌后缘的神经点（颈丛神经自胸锁乳突肌后缘穿出点）穿出后向下走行于颈阔肌深面、颈深筋膜浅层中，在锁骨水平分为内、中、外3支分散进入颈深筋膜的浅层，其中内侧支向内下方走行越过颈外静脉，分布于锁骨内侧皮肤范围。因经腋窝腔镜甲状腺手术空间建立过程中，并不经过锁骨上神经的中支和外支分布区域，故着重监测锁骨上神经内支分布区域。基于筋膜解剖建立手术空间方法中，裸化胸锁乳突肌锁骨头下段肌纤维，即将肌表面的颈深筋膜浅层自锁骨上分离至手术空间上方皮瓣，有效的保留了锁骨上神经内支全程的完整性。本研究结果也证实，术后3个月，88.8%的病人锁骨区域皮瓣感觉功能基本恢复，术后6个月仅2.2%的病人存在轻度皮肤感觉功能障碍。
结合临床实践，笔者团队初步提出经腋窝无充气腔镜甲状腺手术空间充足的标准：（1）甲状腺以及中央区脂肪显露清晰。（2）胸锁乳突肌锁骨部和肩胛舌骨肌上腹游离无张力。（3）经过肩胛舌骨肌头侧的三角形空间可见甲状腺上极。手术空间是否充足将影响甲状腺手术切除范围、手术操作难度等，故合适大小的手术空间非常必要，但由于手术空间大小判断受术者主观影响较大，无法开展对照研究。
此外，经腋窝无充气腔镜甲状腺手术依赖特制拉钩形成良好暴露和牵拉，故需要非常熟悉拉钩配合。手术空间建立过程中需要对特制拉钩调整3次。第1次调整：将拉钩置入在未显露的胸锁乳突肌胸骨部上方，协助暴露胸锁乳突肌间隙；第2次调整：在胸锁乳突肌的胸骨部下方与颈深筋膜分离后，将拉钩置入该处；第3次调整：分离胸骨甲状肌与甲状腺的间隙后，将拉钩置入该间隙。
综上所述，经腋窝无充气腔镜甲状腺手术中基于筋膜解剖建立手术空间，方法简便、用时较短、手术并发症发生率低，术后长期随访皮瓣功能恢复良好，值得临床推广。但本研究数据来自腔镜手术经验丰富的术者，已经排除学习曲线的病例，需要进一步开展学习曲线的相关研究。
参考文献
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（2023-01-09收稿 2023-02-19修回）
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