文献综述｜腹主动脉假性动脉瘤诊疗研究进展

2    诊断

AAPS的诊断主要依赖影像学检查方法，包括超声、CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。

        超声是一种无创、便捷的检查方法，适用于AAPS的初步筛查。通过超声检查，AAPS的瘤体入口处可见到节律性进出血流（to-and-fro curve），这是AAPS与AAA鉴别的主要依据之一。文献报道，超声在诊断PSA时的敏感度为94%～99%，特异度为94%～97%［8］。然而，超声的诊断准确性较为依赖操作者的经验和规范操作，且胃肠气体、腹部脂肪厚度以及病人配合程度等因素均可能影响其结果的可靠性。

        CTA在AAPS诊断中具有重要作用，能够清晰地分析PSA的破口位置，评估瘤体的大小、累及范围及对周围动脉和器官的影响，是制定治疗方案的重要依据，因此，已成为AAPS的首选诊断方法［16］。AAPS的典型CTA影像表现为动脉旁的囊性结构，且相较于腹主动脉管腔，瘤体区域表现为延迟增强，而AAA的瘤体则通常无此延迟增强特征，二者的这一影像学差异是其鉴别的关键。CTA检查使用含碘对比剂，肾功能中重度下降的病人应慎用对比剂，可考虑减少造影剂剂量［17］，或者采用二氧化碳造影，以减少肾脏负担及相关并发症［18］。

        MRA在AAPS的诊断中具有与CTA相似的价值，尤其在水成像方面的高度敏感性使其适用于检测CTA阴性但存在较小动脉壁活动性出血的病例［19］。新技术如计算机辅助的无造影剂MRA（non-contrast MRA）可适用于肾功能不全的病人，避免使用对比剂，从而降低潜在风险。

        在排除AAA的情况下，AAPS的诊断通常不难确立。然而，由于不同类型AAPS的治疗方法存在差异，准确区分不同类型的AAPS并进行鉴别诊断至关重要。

2.1    感染性AAPS的诊断

2.1.1    症状与体征    感染性AAPS的最常见症状为疼痛和发热，并可伴随系统性感染，表现为脓毒血症或特定部位感染的临床症状［3］。当感染扩散至邻近组织时，病人可能出现相应的症状：若侵袭消化道，可能表现为呕血、黑便或直肠刺激征等；若累及泌尿系统，则可能出现泌尿道感染的表现；若感染波及腰大肌，可导致腰痛；若侵犯椎体，则可能引起病理性骨折、神经根受压导致下肢疼痛麻木，甚至脊髓受压引起截瘫。结核性AAPS则可能没有发热表现，主要表现为其他部位的结核症状，如血尿、盗汗、消瘦、咳嗽及咳痰等。

2.1.2    实验室检查    感染性AAPS常表现为白细胞（WBC）增高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）以及降钙素原水平增高等典型的感染和炎性反应。对于特殊感染，如结核感染，可通过γ干扰素释放试验（IGRA）和结核分枝杆菌抗原皮肤试验（TBST）确认阳性反应。在草原和热带地区，疑似感染性AAPS的病人应特别针对性地检查布鲁菌、类鼻疽等地区特有的病原体。根据2023年发布的感染性腹主动脉瘤（infectious abdominal aortic aneurysm，IAAA）欧洲专家共识，建议在开始经验性抗感染治疗前进行血液培养（包括需氧和厌氧培养），并建议在不同部位进行至少3次静脉穿刺培养，24~48 h内重复采样，直至感染完全清除［3］。

2.1.3    影像学检查    感染性AAPS的超声表现通常为腹主动脉壁外可见囊性低回声区，瘤体入口与动脉沟通，且可见节律性进出血流（五彩镶嵌样血流信号）。囊腔可能呈分叶状，腔内或囊壁周围有时可见气体回声。若AAPS包裹腹主动脉，可能表现为与IAAA类似的偏心囊状扩张。腹部增强CT或CTA能显现腹主动脉周围的偏心囊样扩张，并可观察到强化显影延迟的表现。急性感染的AAPS表现为边界模糊，而慢性AAPS则通常呈现清晰的边界及囊壁炎性增强。若出现脓肿，周围可能可见脓腔或气体影像。值得注意的是，感染性AAPS也表现为PSA，一些研究认为感染性AAPS实际上是IAAA的一种亚型。由于两者的诊疗原则基本一致，因此，不必过于苛求二者的明确鉴别。

2.2    免疫性AAPS的诊断

2.2.1    症状和体征    免疫性AAPS除腹痛等腹部症状外，通常伴随原发免疫性疾病的症状。部分病人可能已有明确的诊断和治疗史，因此，在拟诊时，仔细询问病史非常重要。白塞病的表现通常为全身各系统的血管炎性损害，其特征包括复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎、皮肤病变以及神经系统受损等。大动脉炎则表现为上肢动脉压差、间歇性跛行、颈动脉搏动异常等动脉狭窄症状。疾病的诊断通常依赖于临床症状评分［6，20］，可以参考相关的诊疗指南进行评估。

2.2.2    实验室检查    白塞病、大动脉炎等免疫性疾病缺乏特异性的血清学指标［6，20］。实验室检查中常见的非特异性炎性反应包括红细胞沉降率（ESR）升高、CRP增高，以及细胞因子如IL-6、IL-8、IL-10等的升高，这些均为炎症的非特异性表现。

2.2.3    影像学检查    免疫性AAPS通常起源于腹主动脉的薄弱部位。超声检查可见典型的AAPS入口处的“五彩斑斓”征，瘤体内可见旋涡状血流回声。CTA检查显示腹主动脉旁的偏心囊状影像，且峰值延迟显影，破口处与动脉相连，破口以外的主动脉结构保持完整。瘤体周围可能包裹有较厚的炎性纤维化组织以及增生的淋巴结。如果病变累及椎体旁，可能会侵蚀椎体并引起骨质破坏。免疫性疾病往往伴随全身血管受累，除了AAPS，还可能发现动脉硬化、狭窄、闭塞、静脉血栓等表现。

2.3    医源性与创伤性AAPS的诊断

2.3.1    症状与体征    医源性AAPS的病人通常有血管腔内操作或开放手术史，而创伤性AAPS的病人则有明确的外伤史。两者的临床表现往往不典型，病人多表现为腰背痛或腹部的持续钝痛。部分病人可能会出现局部压迫症状。文献中有报道指出，腹部枪伤可导致AAPS并压迫胆管，从而引发梗阻性黄疸［21］。当瘤体压迫动脉时，可能导致远端器官缺血，部分病人首次表现为肠梗阻，因AAPS压迫肠系膜上动脉引起小肠缺血［22］。

2.3.2    实验室检查    医源性和创伤性AAPS均缺乏特异性的实验室检查指标。动脉创伤通常会引起WBC轻度的反应性升高，若WBC持续升高，则提示可能存在感染。血浆D-二聚体水平升高可提示瘤腔内血栓的形成或病程较短。血红蛋白的进行性下降则提示瘤体可能发生破裂。

2.3.3    影像学表现    医源性和创伤性AAPS在超声检查中常见典型的AAPS征象。若瘤体较大，超声可见标志性的血流“阴阳征”［23］，即规则的动脉瘤内可见“旋涡状”血流回声。CTA检查则表现为特征性的延迟显影、与腹主动脉沟通的动脉旁偏心位囊性结构，破口处与动脉相连，而瘤体以外的主动脉壁光滑完整。当瘤壁较薄且炎症表现轻微时，若瘤壁增强显影或炎性增厚，则提示感染性可能。

2.4    消化性AAPS的诊断

2.4.1    症状与体征    消化性溃疡引起的AAPS可表现为消化道穿孔时的突发性腹痛，甚至可能以感染性休克作为首发症状。查体时可触及“板状腹”。慢性病例则可能仅表现为反酸、烧心或腹痛等轻度症状。胰腺炎引发的AAPS则通常伴随急性胰腺炎的症状，轻症时可表现为腹部轻度压痛，重症则可能引起严重腹痛、腹膜刺激征、脐周出现淤血（Cullen征），以及腰肋部发绀（紫绀）色瘀斑（Grey-Turner征）［24］。值得注意的是，Cullen征和Grey-Turner征是腹腔出血的表现，除了胰腺炎外，这些征象也可出现在其他类型的AAPS中，提示瘤体可能发生破裂，且预后不良。

2.4.2    实验室检查    消化道穿孔引起的实验室检查常见非特异性变化，通常表现为WBC、CRP等感染或炎症指标的升高。胰腺炎则可导致WBC升高，血清淀粉酶，尤其是脂肪酶的显著升高。

2.4.3    影像学检查    消化性AAPS的影像学表现除了典型的AAPS征象外，还会有原发疾病的表现。胃肠穿孔时，超声检查可见膈下游离气体；若伴有脓肿，可见大小不一、回声杂乱的包块。CTA检查可以显示胃肠外积气、积液及脂肪滞留在胃肠壁，或直接看到胃肠壁的缺损或溃疡。急性胰腺炎的诊断主要依赖于CT，典型表现为胰腺水肿、胰周渗出和周围组织坏死。增强序列可帮助准确评估胰腺坏死的范围和程度。

        无论AAPS的类型如何，若病人突然出现腹痛，则常提示瘤体破裂，此时病人可能以失血性休克为主要表现，查体时可见弥漫性的腹膜炎体征。腹部损伤或突然增高的腹压均可诱发AAPS破裂［8］。有病例报道，腹部创伤14年后发生AAPS破裂［24］。

3    治疗

3.1    一般原则    研究结果表明，包含AAPS在内的胸腹动脉伤的保守治疗死亡率高于手术治疗［25］，且AAPS一旦破裂，死亡率极高。笔者认为，任何类型的AAPS一旦发现，只要病人能够耐受治疗，均应积极进行手术治疗。对于无症状的病人，可以选择限期手术，而有症状的病人应尽快进行急诊手术。

        AAPS的原发病治疗非常重要，治疗应贯穿整个过程，主要包括抗感染、抗炎、抑酸等措施，以减少对动脉壁的刺激，改善动脉壁的炎症。术前应严格控制血压和血容量，以防止瘤体增大或破裂。对于已经破裂且出现休克症状的病人，应遵循“容许性低血压”的原则进行抗休克治疗，保持收缩压在80~90 mmHg，防止出血加重，并尽快准备手术。

3.2    感染性AAPS的治疗

3.2.1    抗感染治疗    在感染性AAPS的治疗中，病原微生物培养结果未明确前，应该首先进行经验性广谱抗生素治疗。若血培养结果为阴性，可以考虑进行聚合酶链式反应检测。在无法培养出病原菌或无法筛选出敏感抗生素时，应根据经验和当地的感染特征，进行广谱、足量且持续的抗感染治疗。有研究建议，术后抗感染治疗应持续＞6个月［26］。

3.2.2    手术治疗

3.2.2.1    开放手术治疗    感染性AAPS的手术目标是清除感染灶并重建动脉血流。开放手术应作为首选治疗方法。手术方式可包括：（1）原位重建，清创后使用同种异体血管、自体静脉或抗感染人工血管进行腹主动脉及其分支的原位重建。该方法能够较好地重建局部解剖结构，对血流动力学影响较小，且远期通畅率较高，但也存在移植物感染的风险，一旦发生感染，需要二次手术取出移植物。（2）解剖外旁路重建，清创后使用带内支撑的人工血管在远离感染区域建立新的旁路（例如，双侧腋动脉-股动脉旁路）。该方法感染风险较低，但移植物行程较长，腹内动脉的血流动力学会发生改变，远期通畅率相对较低。对于局限性感染并且能够完全清创的病例，可选择原位重建；而对于感染范围较广，出现腹膜内外和腰大肌大面积脓肿，或原位重建困难的病例，应首选解剖外旁路手术。

3.2.2.2    腔内治疗术    感染性AAPS的腔内治疗存在较高的移植物再次感染风险，因此，腔内治疗不应作为首选治疗方法，而应作为开放手术的姑息性桥接治疗。对于病情较差、难以耐受开放手术的破裂感染性AAPS病人，可考虑进行主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR），以实现快速止血，为后续的开放手术治疗争取时间。

3.3    非感染性AAPS的治疗

3.3.1    一般治疗    对于免疫性AAPS，治疗主要依赖于激素抗炎和免疫抑制药物（如环磷酰胺、秋水仙碱等），在必要时可进行冲击治疗［27］，以减轻动脉壁炎症。医源性和创伤性AAPS则应在抗休克治疗的同时，进行感染预防、阵痛及其他对症治疗。对于胰腺炎引起的AAPS，治疗应着重于液体治疗以改善组织灌注，同时进行抑酶、镇痛和感染预防等对症处理。消化道穿孔导致的AAPS需进行抑酸、补液和预防感染的治疗。

3.3.2    手术治疗

3.3.2.1    开放手术    开放手术可以在直视条件下彻底清除致病因素，如清除消化液和修补消化道穿孔，恢复腹主动脉及腹腔内动脉的正常血流。然而，开放手术创伤较大，且需要阻断主髂动脉血流，风险较高，术后恢复缓慢，尤其对高龄或体弱的病人来说难以耐受。开放手术一般不作为非感染性AAPS的首选治疗方式，主要用于腹腔内动脉受累、消化性AAPS等腔内技术治疗困难或不适宜的病例。围手术期应充分评估病情，并常规使用广谱抗生素进行预防感染［28］。

3.3.2.2    腔内修复术    主动脉腔内修复技术近年来取得了快速发展，因其创伤小、恢复快、病人耐受性好，成为首选的治疗方法。Meta分析显示，腔内治疗在钝性主动脉损伤中的并发症风险（如脊髓缺血、肾损伤、感染等）和死亡率均显著低于开放手术［25］。除非影像学解剖复杂或存在禁忌证（如弥漫性消化性PSA），非感染性AAPS应首选腔内治疗。

        对于入口低于肾动脉平面以下的非感染性假性动脉瘤（PPAS），可以采用标准的EVAR进行腹主动脉重建。对于近肾或肾上区的主动脉瘤，常用的肾动脉平面“开窗”技术和“烟囱”技术尽管有报道［29］，但因涉及覆膜结构的破坏或影响覆膜与动脉壁的贴合，理论上并不完全适用于近肾或肾上区域的AAPS治疗。

        对于入口靠近或高于肾动脉的非感染性PPAS，可以考虑使用多分支支架。这种技术是在经典的二分支支架基础上增加分叉，实现在腹腔重要动脉分支的腔内重建。与通常发生在肾下的AAA不同，AAPS可能发生在主动脉的任何位置，因此，多分支支架在AAPS治疗中的意义重大。已上市的多分支支架，如美国GORE公司的GORE EXCLUDER和德国Jotec公司的E-nside，以及笔者所在课题组郭伟教授主导研发的G-Branch等多分支支架系统，在临床应用中已表现出较好的安全性和有效性［30-32］，理论上能够实现胸主动脉至双髂动脉的PSA腔内治疗。

        在AAPS的腔内治疗过程中，隔绝瘤体后，对于压迫组织或存在潜在风险的瘤体应进行处置，方法包括凝血酶注射、聚丙烯树脂和弹簧圈栓塞等。我中心在PSA治疗中常规采用支架封堵入口并使用凝血酶进行经皮穿刺或导管腔内注射，随访效果良好，但目前尚缺乏大规模的临床证据。

3.3.2.3    杂交手术    杂交手术是结合开放手术与腔内修复技术的一种治疗方法，能够在一个手术过程中完成多种手术步骤。此方法将开放手术修复的确切性与腔内修复的创伤小、恢复快的优势结合，特别适用于无法通过单一腔内修复完成的复杂病例或难以耐受完全开放手术的病人。例如，对于消化性AAPS及其他复杂或（先兆）破裂的AAPS，可以先通过腔内修复重建主动脉，隔绝动脉瘤后，再转换为开放手术处理原发病灶或重建腹腔内动脉，从而减少术中出血、缩短手术时间并减少并发症的发生。

3.4    并发症与处置    开放手术的常见并发症包括感染、吻合口出血或吻合口漏。感染性AAPS的病人在术后通常需要长期甚至终生使用抗生素，其他类型的AAPS开放手术后应常规使用抗生素。血管吻合时应尽量减少两端的张力，必要时可使用人工补片或自体筋膜进行加固，并可用大网膜包裹保护。腔内治疗则需要关注术后内漏、感染、截瘫、内脏缺血等并发症的发生。术中应细致操作，避免遮挡重要血管分支，并在术后常规使用抗生素以预防感染。

4    结语

由于AAPS相对罕见，且缺乏RCT等高等级的临床证据和共识，治疗方案应根据病人的具体情况进行个性化选择。未来，抗感染人工血管和支架的不断发展有望减少感染的发生，进一步扩展腔内治疗的应用范围。随着新材料和新器械的进步，诸如封堵伞等更小、更微创的器械可用于封堵较小入口的AAPS；3D打印技术的应用也使得个性化的多分支覆膜支架成为可能，这将有助于实现腔内支架的100%贴合，从而进一步提升AAPS治疗的安全性和有效性。