通信作者：孙凌宇教授
白明瀚医生
【引用本文】白明瀚，孙凌宇，郑宏群，等. 基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面显露与筋膜辨识[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1188-1195,1200.
基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面
显露与筋膜辨识
白明瀚，孙凌宇，郑宏群，管贺龙，孙一铭
中国实用外科杂志,2023,43(10):1188-1195,1200
外科解剖学由器官解剖、血管解剖，向膜解剖时代发展。膜解剖是系膜与系膜床的解剖，强调通过筋膜间的平面完整切除系膜。全直肠系膜切除（TME）是膜解剖手术的典范，是中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME手术的总体要求是通过一定的解剖标志进入正确的手术游离层面，保证直肠系膜的完整、环周切缘阴性、保留泌尿及生殖功能等。术者应深入理解TME手术相关的膜解剖名词及解剖标志，术中准确辨识直肠系膜筋膜、腹下神经前筋膜、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜等筋膜结构，建议遵循模块化手术原则、三角牵拉原则和“由点及线、由线及面”的切开原则，以提高腹腔镜TME手术质量。
基金项目：黑龙江省博士后科研启动金资助项目（No.LBH-Q19047）
作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科，黑龙江哈尔滨150000
通信作者：孙凌宇，E-mail：lingyu5758@163.com
1 TME手术相关的膜解剖名词
1.1 Toldt筋膜 胚胎第10周末，降结肠和乙状结肠的脏腹膜与后腹膜融合固定，形成左侧 Toldt 筋膜。乙状结肠背侧游离有两个平面：Toldt筋膜上、下方平面［3］。在Toldt筋膜上方平面进行分离，可以避免损伤输尿管和生殖血管［4］。
1.2 直肠系膜 直肠系膜是由直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）包裹直肠周围的脂肪形成的“信封样”结构，其内含有血管、神经和淋巴组织（图1a）［5-6］。直肠系膜的近端界限为直肠乙状结肠系膜腰（rectosigmoid waist）［7］，远端止于肛提肌裂孔处［8］。中段直肠被直肠系膜环周包裹，而上段和下段的直肠系膜在前壁很薄或缺如，仅覆盖侧面和后方［9］。
1.3 直肠系膜筋膜 直肠系膜筋膜与乙状结肠系膜筋膜相延续，又称直肠固有筋膜（fascia propria of rectum），是围绕直肠和直肠系膜的连续筋膜“套袖”，可以从筋膜外切除的新鲜标本上完整剥离下来（图1a）［10］。MRF由头侧向尾侧逐渐变薄，在前外侧的某些部位厚而发达、某些部位薄甚至缺如，直肠下段的MRF与直肠纵肌相邻，并与括约肌间隙形成连续体［11］。欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）直肠癌临床实践指南强调TME手术质量问题，要求环周切缘应与MRF完全重合，避免手术标本“圆锥成型”，并由病理学专家评估直肠系膜完整性［12］。
1.4 泌尿生殖筋膜（腹下神经前筋膜） 肾前筋膜与肾后筋膜在盆腔分别延续为泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF）的脏层与壁层，两层之间包含盆腔泌尿、生殖器官以及直肠的共同血管、神经、淋巴系统（图1b、c）［2,6］。泌尿生殖筋膜脏层位于腹下神经的腹侧，又称为腹下神经前筋膜（prehypogastric nerve fascia）［13］。男性的腹下神经前筋膜分布于输精管、精囊内表面，女性则分布于宫颈、阴道上段。在前外侧，与Denonvilliers筋膜相连，完整包裹MRF；在尾部，在S4水平以下与MRF、直肠骶骨筋膜融合；盆神经丛位于腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜的外侧［14］。MRF与腹下神经前筋膜之间的间隙称为直肠后间隙（图1d），是TME手术的正确游离平面，其头侧界为腹主动脉开始分叉的髂三角附近，尾侧界为直肠骶骨筋膜，直肠后间隙在头侧相对致密，在骶骨岬水平以下则较疏松［3,6］。
1.5 骶前筋膜 骶前筋膜（presacral fascia）位于骶骨前方，是覆盖于骶前静脉、骶正中动脉表面增厚的壁筋膜，骶前筋膜向两侧和尾侧覆盖于梨状肌、闭孔内肌和肛提肌表面［15-16］。泌尿生殖筋膜壁层与骶前筋膜之间的间隙称为骶前间隙（图1e）［3,6］。TME手术若在骶前间隙进行游离，易损伤神经和骶前血管。
1.6 直肠骶骨筋膜 直肠骶骨筋膜（rectosacral fascia）起自骶前筋膜，向前、向下延伸，穿过泌尿生殖筋膜，止于直肠固有筋膜并与之相汇合。直肠骶骨筋膜的起点可位于S2~S4，终点一般位于肛直肠结合部上方3~5 cm处（图1f）［5-6,17］。直肠骶骨筋膜正中增厚形成直肠骶骨韧带［18］。尸体解剖发现直肠骶骨筋膜可以存在也可以缺如［10,19］。直肠骶骨筋膜将直肠后方的间隙分为直肠后间隙和肛提肌上间隙两部分［3,16］。锐性切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙，既保证环周切缘阴性，也可以避免因钝性分离该筋膜引起骶前静脉撕脱出血。对于直肠骶骨筋膜缺如或疏松者，亦可沿MRF游离直肠至盆底。
1.7 Denonvilliers筋膜 Denonvilliers筋膜（denonvilliers fascia，DVF）是位于直肠前方，紧贴男性膀胱底部、输精管壶腹、精囊和前列腺（女性为紧贴子宫颈和阴道）的单层结构（图2a）［6,20］。目前，对DVF是单层复合结构已达成共识，即中央部分融合致密，两侧呈疏松多层并包绕血管神经束（neurovascular bundle，NVB）［21-24］。以往观察到的多层结构可能是解剖时的失误，或者无法在术中辨别，或是将直肠固有筋膜当做DVF的后层［25-27］。DVF起于腹膜返折最低点，止于会阴体［25］。DVF位于泌尿生殖筋膜脏层与直肠固有筋膜之间，将直肠前方的间隙分为直肠前间隙和前列腺后间隙（图2b、c）［3,6,28］。前列腺后间隙的上1/2与精囊结合疏松，而下1/2与精囊结合紧密，难以分离［20］。
对于女性是否存在DVF存在争议。魏波等［18］进行骨盆标本解剖，发现在MRF与阴道壁之间存在菲薄的独立筋膜结构。Jin等［29］回顾手术录像和尸体解剖，发现女性在MRF和阴道外膜之间只有松散的结缔组织存在，不存在DVF，MRF和阴道外膜之间的平面是女性病人TME手术游离直肠前壁的最佳平面。
1.8 直肠侧韧带 Miles认为，直肠侧韧带是分布于直肠两侧、恒定出现的束状增厚结缔组织，术中需将其锐性切开［30］。现代膜解剖认为直肠侧韧带实际是MRF、Denonvilliers筋膜和盆腔神经丛之间的筋膜融合或致密粘连区域（图3a），由于结直肠外科医师倾向于最后解剖前外侧，这使得这种致密的粘连看起来像韧带一样突出［31］。直肠侧韧带中有盆神经丛的直肠分支，偶尔也有直肠中动脉穿出，其实质是血管、神经和淋巴的通路［32］。直肠中动脉是髂内动脉的外周分支，可以是肉眼可见也可以是微小分支，其穿过直肠周围结缔组织，从任何高度和方向进入直肠（图3b~c）［6，33］。需正确识别并解剖直肠中动脉，如果分离层面破坏直肠系膜，则无法达到TME。相反，分离层面如果进入盆神经和NVB一侧，可导致神经损伤、排尿性功能障碍或NVB出血（图3d~f）［6］。
2 TME手术相关的解剖标志
在TME手术开始时或术中利用一些重要解剖标志，可以迅速识别到前述的筋膜结构和潜在间隙，进入正确手术层面。 2.1 直肠旁沟 助手上下提拉直乙交界处肠系膜，可见肠系膜与后腹膜之间有一凹陷，即右侧的直肠旁沟，切开直肠旁沟即可进入直肠后间隙［8］。在直肠后方有3个游离层面：A层面位于MRF与腹下神经前筋膜之间；B层面位于腹下神经前筋膜与骶前筋膜之间；C层面位于骶前筋膜外侧（图4）［34］。若在右侧直肠旁沟凹陷处切开腹膜，容易进入B层面（虽然也是疏松间隙），在分离MRF时需不断游离上方的神经、生殖血管、输尿管。在右侧直肠旁沟向腹侧上移一横指处切开腹膜，即可沿A层面进入直肠后间隙，此时在腹下神经前筋膜前方游离，可避免损伤神经、生殖血管、输尿管，是直肠后方游离的正确层面［4］。
2.2 乙状结肠间隐窝 乙状结肠间隐窝（intersigmoid recess） 是位于乙状结肠左后方，乙状结肠系膜与腹后壁之间的隐窝［35-36］。乙状结肠间隐窝右侧壁为直肠上动脉，前壁和左侧壁为乙状结肠动脉，后壁为左输尿管。乙状结肠隐窝是外侧游离进入正确层面的解剖标志，有助于避免损伤输尿管、生殖血管［4］。手术操作参见视频。
2.3 直肠膀胱（子宫）襞 男性的直肠膀胱陷凹的两侧界是直肠膀胱襞（rectovesical fold），各有一条腹膜皱襞起自膀胱后面，呈弓形绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面（图5a）；女性的直肠子宫陷凹的两侧界是直肠子宫襞（rectouterine fold），各有一条腹膜皱襞起自子宫颈后面，弓形绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面（图5b）［36-37］。直肠膀胱（子宫）襞相当于直肠系膜两侧的“信封开口”，是直肠两侧游离的解剖标志，以直肠膀胱（子宫）襞为分水岭，内侧是直肠系膜，外侧是盆壁的腹下神经前筋膜，内有盆段输尿管走行（图5c）。
2.4 直肠膀胱（子宫）陷凹 中上段直肠前面覆盖的腹膜向前返折，在男性附着于膀胱，形成了直肠膀胱陷凹（rectovesical pouch）；在女性附于阴道后穹隆，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch，亦称Douglas窝）［35］。腹膜返折常指代上述两个解剖结构，在腹膜返折最低点切开，可直接进入 Denonvilliers 筋膜后方宽大的直肠前间隙，是保留Denonvilliers 筋膜重要的解剖学标志［18］。在腹膜返折以上1 cm位置切开，则在Denonvilliers 筋膜前方进入到前列腺后间隙游离，“U”形切除 Denonvilliers 筋膜，保留Denonvilliers 筋膜的边缘，避免损伤两侧的盆神经丛［28］。对于男性盆腔狭小者，也可以选择在膀胱底部切开腹膜，以扩大盆腔手术野，但需注意勿进入到精囊腺上方平面而造成副损伤。
2.5 微小血管 王自强团队引入MRF和盆壁筋膜上的小血管（small vessels，SVs）作为解剖标志，辅助识别筋膜间分离平面［38-39］。泌尿生殖筋膜上的SVs与输尿管的方向相同；SVs均沿MRF或 DVF表面平行走行；切开腹膜返折后，在直肠系膜前外侧SVs向头侧和略内侧走行，变得越来越细；在直肠系膜后外侧，SVs向肛门内侧或尾侧走行；SVs仅当穿过盆神经丛或NVB后才能辨认，其盆壁筋膜以外部分不可辨认。
2.6 直肠尾骨肌 直肠尾骨肌（rectococcygeal muscle）是直肠后方从肛门直肠交界处向后延伸到尾骨前方骶前筋膜的纵向平滑肌，也有学者称为Hiatal韧带或肛尾韧带腹侧部（图6a）［40］。直肠尾骨肌是直肠系膜终点的标志，切断直肠尾骨肌才能进入内外括约肌间隙（图6b、c）。
3 TME手术流程和筋膜辨识
TME手术需遵循以下原则：（1）模块化手术原则。（2）三角牵拉原则。（3）“由点及线，由线及面”的切开原则。笔者团队总结了“九步牵拉法”固定TME的手术流程，有利于进入正确的手术间隙和辨别筋膜结构。 3.1 始终在A层面游离的TME手术 具体操作参见视频。A层面游离以MRF为参照，前方在直肠前间隙游离保留DVF，后方则在直肠后间隙游离，完全保留自主神经表面覆盖的筋膜［34］。A层面游离适于早期肿瘤、女性盆腔宽大者，不适合进展期、男性、前壁肿瘤者。以下按照“九步牵拉法”的顺序介绍手术流程及筋膜辨识要点。
3.1.1 上段直肠内侧游离 助手将乙状结肠拖出盆腔并将直肠系膜拉直，左手牵拉腹膜返折头侧5 cm处的直肠系膜，右手牵拉直肠上动脉的血管蒂，术者左手牵拉骶骨岬水平的腹膜，形成三角牵拉（图7a）。于右侧直肠旁沟向腹侧上移一横指处切开腹膜，向尾侧延续至直肠膀胱（子宫）襞内侧，即可沿A层面进入直肠后间隙。术者不断切开疏松的纤维样组织，向左侧拓展至左侧腹下神经，离断细小结肠支，保持直肠系膜的完整。随着向尾侧游离，直肠后间隙逐渐狭小，层面分离变得困难时停止尾侧游离（图8a）。
3.1.2 乙状结肠内侧游离 助手将乙状结肠堆向盆腔，右手牵拉直肠上动脉投影，左手牵拉肠系膜下静脉投影，术者牵拉髂总动脉分叉附近的腹膜形成三角牵拉（图7b）。超声刀切开乙状结肠系膜根部的腹膜，逐渐分离MRF与腹下神经前筋膜，裸化IMA背侧，左侧腰内脏神经与IMA交汇处为背侧游离止点［41］。在腹主动脉前方切开左侧结肠系膜，离断右侧腰内脏神经结肠支，进入左结肠后间隙。向头侧、外侧拓展可见背侧Gerota筋膜覆盖在输尿管表面，向尾侧拓展并顺势裸化IMA头侧，左结肠后间隙与直肠后间隙得以会师（图8b）。于IMA根部0.5 cm处夹闭切断（清扫No.253淋巴结），提起IMA断端，显露肠系膜下神经丛，切断进入结肠的神经分支，保留其主干。继续向头侧拓展直肠后间隙与左结肠后间隙，结扎切断IMV和左结肠动脉。继续沿着广义的Toldt线拓展外侧（图8c）。左侧输尿管跨越左侧髂总动脉分叉部时，输尿管向前突出，与乙状结肠系膜靠近，不容易分清此处解剖关系，笔者经验是内侧游离至此处即停止，输尿管表面放置一块小纱布，改为外侧游离。
内侧入路的进刀“点”在骶骨岬附近，“线”是沿右侧直肠旁沟延续至直肠膀胱（子宫）襞内侧的切开线，游离“面”为直肠后间隙。手术平面正确的标志为：腹下神经前筋膜表面的微小血管与输尿管平行，肾脂肪囊表面可见致密的筋膜结构（Toldt筋膜及Gerota筋膜）。层面走深的标志为：在乙状结肠系膜侧可见蠕动的输尿管和生殖血管，肾周脂肪囊的脂肪外露，可见髂腰肌。
3.1.3 乙状结肠外侧游离 术者左手牵拉乙状结肠的肠脂垂，助手推挤侧腹膜对抗牵引（图7c）。打开乙状结肠外侧的生理性粘连，隐约可见内侧游离时放置的小纱布，以此为指引切开乙状结肠系膜外侧的黄白交界线，内外侧会师。自外向内游离乙状结肠系膜斜根，向上达结肠脾曲，向下达乙状结肠间隐窝，后方可见蠕动的输尿管（图8d）。在髂总动脉外侧继续游离，此时上段直肠不再倒伏于侧腹膜，切开乙状结肠间隐窝处的腹膜，延续至左侧直肠膀胱（子宫）襞内侧。
乙状结肠外侧游离进刀“点”为乙状结肠生理粘连，“线”为黄白交界线，理想的游离层“面”为Toldt筋膜上方平面。内外侧充分游离后，可见下方的腹下神经前筋膜、Toldt筋膜与上方的结肠系膜均完整。为了减少内外侧游离“错层”，笔者经验是乙状结肠外侧优先游离，优势是对助手要求比较低，容易寻找正确手术平面，输尿管和生殖血管基本走在游离层面的背侧、不易发生损伤［4］。手术操作参见视频。
3.1.4 上段直肠左侧游离 助手左手顶起膀胱或阴道后壁，右手牵拉左侧直肠膀胱（子宫）襞外侧腹膜；术者左手牵拉直肠左侧的腹膜切缘，形成三角牵拉（图7d）。术者右手用超声刀沿直肠膀胱（子宫）襞内侧切开，逐渐分离盆壁的腹下神经前筋膜与直肠系膜。
3.1.5 上段直肠右侧游离 助手左手顶起膀胱或者阴道后壁，右手牵拉直肠右侧的腹膜切缘，术者左手牵拉直肠膀胱（子宫）襞外侧腹膜，形成三角牵拉（图7e）。术者右手沿着直肠膀胱（子宫）襞内侧切开，左手牵拉着腹下神经前筋膜，右手采用“推切”的方法，保持两侧游离层面的光滑完整（图8e）。
先行上段直肠的两侧游离可以避免直肠后方游离时空间受限，也为直肠前方游离的切开线提供指引。直肠两侧游离并非一蹴而就，而是反复贯穿在直肠后方与前方游离过程之间。
3.1.6 直肠后方游离 助手左手和右手向腹侧分别牵拉已经切开的直肠右侧和左侧腹膜边缘，术者左手向背侧和头侧牵引腹下神经前筋膜形成三角牵拉，右手紧贴MRF背侧一直分离至盆底（图7f）。在约S4水平的直肠骶骨筋膜的位置，仍以MRF为指引使用超声刀一直分离，可完整保留腹下神经前筋膜，保护神经丛（图8f）。
3.1.7 直肠前方游离 助手左手和右手向腹侧分别顶起膀胱底部（阴道后壁）的腹膜，术者左手向头侧牵拉直肠，形成三角牵拉（图7g）。于腹膜返折最低点切开腹膜并延续至直肠两侧游离时的切开线，良好张力下可见DVF与MRF之间的疏松间隙，沿该间隙进行锐性分离，并向两侧拓展。前方向两侧分离如遇阻力，表明到了直肠侧韧带的位置，即停止前方游离，转向侧方游离。
DVF完整保留的标志在男性是隐约可见精囊腺和前列腺，表面覆盖完整膜状结构，在女性阴道后壁可见薄层膜状结构（图8g）。但若见到串珠状结构（精囊腺），或在游离时发生阴道后壁出血，说明进入了错误层面。
3.1.8 中下段直肠右侧游离 助手左手顶起精囊腺或者阴道后壁，右手向左牵拉上段直肠，术者左手协助助手向左推挤直肠，与右侧盆壁形成对抗牵引（图7h）。右侧盆神经丛被牵引成“<”形，在“<”形的顶点贴近直肠系膜筋膜开始切断盆神经丛各个分支（图8h）［8］。
3.1.9 中下段直肠左侧游离 助手左手助手顶起精囊腺或阴道后壁，右手向左牵推挤盆壁，术者左手向右牵拉直肠（图7i）。左侧盆丛被牵拉成“>”形，切断方法同右侧。
切断两侧的盆神经丛后，继续分离直肠系膜至“终点线”，保持肛提肌的肌膜完整。离断直肠，检查术野（图8i）。完成吻合。
3.2 在A层面与B层面切换游离的TME手术 手术操作参见视频。对于进展期肿瘤或直肠前壁肿瘤，既要达到环周切缘阴性，又要保留泌尿及生殖功能，游离层面涉及A层面与B层面的切换［42］。腹膜返折以上仍为A层面游离，步骤不再赘述。以下介绍腹膜返折以下直肠游离的步骤，牵拉法同前。
3.2.1 直肠后方游离 直肠后方是从A层面过渡至B层面游离：在骶骨岬水平，助手向上提拉已游离的直肠，术者左手钳夹小纱布紧绷腹下神经前筋膜形成对抗牵引，沿上腹下神经丛表面以超声刀向直肠后间隙锐性分离，保护腹下神经前筋膜下的左右腹下神经，此时为A层面游离（图9a）。当分离至约S4水平，分离间隙消失，即为直肠骶骨筋膜的位置。弧形切开直肠骶骨筋膜进入另一个白色疏松间隙，即肛提肌上间隙。在肛提肌上间隙游离为B层面游离，特征是在背侧隐约可见骶前静脉丛，在腹侧可见直肠系膜后方附着着致密的融合筋膜（图9b）。继续向尾侧游离切断直肠尾骨韧带（图9c）。
3.2.2 直肠前方游离 直肠前方是从B层面过渡到A层面游离：先在腹膜返折上1 cm处弧形切开进入前列腺后间隙（B层面），DVF为白色质韧膜样结构（图9d）。在距精囊腺底部0.5~1.0 cm处横断DVF，进入直肠前间隙（A层面），此时可见黄色的直肠系膜脂肪（图9e~f）。助手轻轻牵拉已被切断的DVF边缘，在直肠前间隙进行锐性分离，保护位于DVF前外侧的 NVB，如遇出血，可能是NVB损伤或直肠系膜出血。直肠的前侧方延续横断DVF的操作，至盆神经丛时停止。
3.2.3 直肠两侧游离 直肠两侧游离是直肠前方A层面与后方B层面进行会师：直肠前方在A层面游离，神经层被横断的DVF所覆盖，不容易走深平面；而直肠后方切断直肠骶骨筋膜后是在B层面游离，向侧方延续时容易损伤盆神经丛。因此，直肠侧方从上向下顺着已经分离的直肠前间隙游离较从下向上游离容易［8］（图9g）。直肠前方和后方充分游离后，侧间隙可见未切断的所谓“直肠侧韧带”，在贴近直肠系膜表面将其切断（图9h）。直肠前方A平面和后方B平面在侧盆壁会师时需切开一薄层腹下神经前筋膜（图9i）
3.2.4 直肠末端游离 沿肛提肌表面继续分离末端的直肠系膜，切断直肠尾骨肌，到达直肠系膜终点（图6a、b）。离断肠管，完成吻合。
综上所述，笔者推荐利用“九步牵拉法”完成模块化的腹腔镜TME手术，包括始终在A层面游离的TME手术和在A层面与B层面切换游离的TME手术。
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（2023-09-16收稿）
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