论著｜胆囊神经内分泌肿瘤临床病理特征及预后影响因素分析

2    结果

2.1    生存时间分析    35例病人的中位随访时间为13.9 （2.0～103.4）个月，中位总生存期为16.2个月，总生存率为42.9%。1、2、3年总生存率分别为59.1%（95%CI 44.2%-79.1%）、38.7%（95%CI 24.7%-60.7%）、38.7%（95%CI 24.7%-60.7%）。见图1。

2.2    预后影响因素分析    单因素分析结果显示TNM分期、远处转移、脉管癌栓、外科手术与病人长期生存相关（P<0.05），见表1。根据临床经验排除TNM分期对多因素分析结果的影响后，将P<0.2且缺失值<10%的5个变量（CA19-9、脉管癌栓、远处转移、外科手术、T分期）纳入多因素Cox回归分析，结果提示脉管癌栓、外科手术是神经内分泌肿瘤病人独立预后影响因素，远处转移是神经内分泌肿瘤病人重要影响因子（表2）。

2.3    列线图的构建与验证    根据多因素Cox回归分析结果及AIC准则，将脉管癌栓、远处转移、外科手术三个参数纳入模型，此时模型最优, AIC值最小(109.61)，见表2。基于上述3个参数成功构建生存列线图（图2）。根据列线图每一特征各项得分的总分值向下投射即可计算出个体1年、2年及3年总生存率。列线图模型C-指数为0.739

（95%CI  0.633-0.845），1、2、3年ROC曲线下面积（AUC）分别为0.706、0.795、0.795，模型具有良好的区分度及预测价值（图3）。Bootstrap自抽样100次对列线图进行内部验证并绘制校准曲线，该模型1年、2年及3年生存率的实际观测值和预测观测值之间基本吻合，提示模型预测准确性较好（图3）。

3    讨论

GB-NEN是一种少见的高度异质性肿瘤，诊断主要参照2019年WHO制定的胃肠胰神经内分泌肿瘤标准［9］，根据肿瘤分化程度及细胞增殖活性将其分为以下3大类：高分化的神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）、低分化的神经内分泌癌（neuroendocrine cancer，NEC）、高或低分化的混合型神经内分泌肿瘤-非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm，MiNEN），根据核分裂像计数和Ki67指数2个指标，可进一步将NET细分为G1（核分裂像数<2%/2 mm2 或Ki67指数<3%）、G2（核分裂像数2%～20%/2 mm2 或Ki67指数3%～20%）、G3（核分裂像数>20%/2 mm2 或Ki67指数>20%）。NEC要求核分裂像数>20%/2 mm2 或Ki67指数>20%。本研究35例病人中，只有1例MiNEN含有NET成分,其余均为NEC或者混合型NEC，提示GB-NEN倾向于以高侵袭性的NEC或含有NEC成分的MiNEN为主，惰性的NET很少发生。当前诊断MiNEN要求神经内分泌或非神经内分泌肿瘤每种成分至少占30%。然而，作为一种高度异质性肿瘤，少量的神经内分泌肿瘤成分是否会改变以腺癌为主要成分病人的生物学特性及预后，以成分所占比例30%为分割点来定义MiNEN是否合适，有学者对此提出异议［10］，笔者也认为值得商榷。本研究笔者未具体考虑GB-NEN中每一种成分所占比例，直接将含有两种以上肿瘤成分的病人归类为混合型神经内分泌肿瘤进行统计分析，研究发现女性病人占77.1%，68.6%年龄≥57岁，80.0%肿瘤位于胆囊底体部，88.6%为T3/T4期，48.6%为ⅣB期，57.1%存在淋巴结转移，42.9%存在远处转移，高达40.0%手术切缘为R2，提示GB-NEN好发于中老年病人，女性居多，多见于胆囊底体部，容易早期出现淋巴结转移、肝转移及周围器官侵犯，发现时以中晚期居多，多数确诊时已失去根治性手术机会，与既往报道基本一致［7,11-13］。

        关于GB-NEN起源尚不清楚，因正常胆囊黏膜上皮不存在神经内分泌细胞，目前主要存在三种假说［14］：（1）长期慢性炎症刺激致胆囊黏膜上皮化生学说；（2）肿瘤干细胞单克隆或多克隆学说；（3）腺癌上皮转化学说。

        GB-NEC恶性程度高，预后差，据Lee等［2］报道34例GB-NEC病人1年生存率为64%，3年生存率为25%，术后辅助化疗中位生存期为19个月，未行辅助化疗中位生存期只有10个月，与最近Zheng等［15］报道结果基本一致，该研究统计了SEER数据库119例GB-NEN病人，其中位生存期为12个月。本研究结果与上述报道类似，35例病人1年生存率为59.1%, 3年生存率为38.7%，中位生存期为16.2 个月。GB-NEN发病率低，无特异临床症状，临床和影像学表现与腺癌类似，实验室检查也缺乏满意的特异度强、敏感度高的肿瘤标记物，术前诊断困难，绝大多数因胆囊占位性病变而易误诊为胆囊腺癌，按照腺癌来制定术前诊疗方案，其确诊主要依据术后或穿刺活检病理学检查证实。治疗上，目前尚无专门针对GB-NEN的专家共识或指南供参考，主要依据胆囊腺癌诊疗指南采取以外科手术切除为主的综合治疗。与保守治疗相比，外科手术可以显著延长病人的生存时间［16-17］。本研究有3例病人采取保守治疗，有3例病人仅行胆囊原发灶切除，有29例病人行胆囊原发灶联合肝部分切除和（或）淋巴结清扫治疗，尽管有40%病人手术切缘为R2。有研究发现外科手术较保守治疗仍能显著提高病人的中位总生存期（19.8个月 vs. 2.8 个月，P=0.0002），差异有统计学意义，提示晚期病人即使行肿瘤姑息性切除，改善疾病症状或减轻肿瘤负荷，术后辅以综合治疗，也能够给病人带来生存获益。另外，本研究观察到肝切除方式对病人的预后无显著影响，表明解剖性肝切除并不优于肝楔形切除。然而，笔者观察到R0/R1切除较R2切除、区域淋巴结清扫较广泛淋巴结清扫病人的生存率有明显提高趋势，尽管差异无统计学意义，提示在尽可能确保切缘阴性的情况下，降低肝切除及淋巴结清扫范围，或许病人获益最大，具体手术切除范围需根据病灶位置及病人全身情况，参考相关胆囊癌的根治标准［18］，选择单纯的胆囊切除到广泛的根治性或姑息性切除。此外，本研究观察到T1/T2 、Ⅰ～ⅣA较T3/T4、ⅣB期预后更好，Wang等［12］也发现Ⅰ、Ⅱ期较Ⅲ、Ⅳ期（P =0.043）、无肝转移较有肝转移病人（P =0.013）生存时间显著延长［12］，提示定期健康体检，早发现早治疗仍是改善病人预后的重要手段。对于CA19-9<40.6 kU/L及 Ki67<75%病人，也观察到预后较好的趋势，但差异无统计学意义，提示CA19-9及Ki67指数能否作为病人预后的潜在观察指标需进一步研究。而性别、组织学分类、淋巴结转移、肿瘤位置、有无胆结石对病人预后并无显著影响［12,19］。值得注意的是，本研究发现神经侵犯阳性的病人似乎预后更好，具体机制不明，既往也未见这方面报道，亟待进一步研究。多因素分析结果表明，脉管癌栓、外科手术是GB-NEN独立预后影响因子，远处转移是预后重要影响因素，根据这3个参数构建的GB-NEN生存预测模型C-指数可达0.739，1～3年的AUC均在0.706～0.795之间，且模型的校准曲线也接近斜率为1的直线，提示具有较好的区分度及准确度，可供该类肿瘤病人预后评估参考。

        GB-NEC侵袭性强，术后易早期出现复发转移，对于T2期以上、淋巴结阳性或切缘阳性者，术后建议行辅助治疗。然而，目前尚无针对该类病人统一的化疗方案，推荐首选以铂类为基础的联合化疗。据Chu等［20］报道7例GB-NEC, 3例行EP（依托泊苷+顺铂）方案辅助化疗，4例未行辅助治疗，发现术后化疗较单纯手术病人总生存期延长6.7个月，与Lee等［2］的报道一致，该研究回顾性分析34例GB-NEC术后病人，22例接受铂类为基础的化疗方案，3例接受放疗，9例未接受辅助治疗，研究表明术后辅助治疗是预后独立影响因素（P =0.007），与仅行手术治疗病人相比，辅助治疗能够显著延长中位生存期 9个月，提示术后辅助治疗能够显著延长生存期。对于一线化疗失败的GB-NEC,可考虑选用FOLFOX、FOLFIRI等方案［21］。随着药物研发及生物学技术的快速发展，靶向及免疫治疗在多种实体恶性肿瘤中取得了可喜的成绩，然而，目前还没有针对GB-NEC治疗有效的靶向治疗药物。值得振奋的是，NEC虽然被认为是免疫冷肿瘤，但仍可见少数个案报道免疫治疗对部分GB-NEC疗效显著。如Chorath等［22］报道1例52岁女性胆囊癌术后病人，化疗后肝转移灶经活检确认为神经内分泌癌，经微波消融治疗后再次复发，复发病灶经活检证实为胆囊来源的GB-NEC，予以依托泊苷+卡铂+纳武单克隆抗体（PD-1单克隆抗体）+伊匹单克隆抗体（CTLA-4单克隆抗体）联合治疗3周期后观察到肝转移灶显著缩小。此外，Liu等［23］也报道1例56岁女性晚期不可切除胆囊癌病人，术前CA19-9 高达7527 kU/L，经8周期信迪利单克隆抗体（PD-1单克隆抗体）治疗后CA19-9降至222 kU/L，病灶显著缩小，最后成功行根治性切除治疗，术后病理学检查证实为GB-MiNEN（小细胞神经内分泌癌成分占40%），术后恢复良好。以上个案报道提示免疫治疗单用或联合化疗对于部分晚期或一线治疗失败的GB-NEC可能具有较好的疗效，具体机制及有关预测疗效的生物标记物亟待深入研究。

        此外，本研究也存在一定的局限性：首先，样本量小，可能限制某些预后因子的筛选以及出现模型过度矫正风险，导致预测结果存在偏倚；其次，本研究为回顾性研究，部分数据存在缺失，缺乏辅助治疗信息及外部数据验证，也可能对结果准确性存在一定的影响，未来有必要进行多中心、前瞻性的大样本量研究进一步证实。

        总之，本研究结果表明外科手术仍是目前该病首选治疗手段，必要时术后需辅以相关辅助治疗；通过单因素及多因素分析提示脉管癌栓、外科手术是GB-NEN独立预后影响因子，远处转移是重要预后影响因素，基于这3个指标成功构建了预后预测模型，且该模型具有较好的区分度及准确度，可以较准确地评估病人长期生存概率，有助于临床医师治疗决策的制定。