PICC置管后并发症频发?!这个病例有点特别

健康   2024-12-21 19:28   湖南  

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PICC因其并发症少、留置时间长达一年、操作简便安全,目前已成为肿瘤患者化疗给药的主要血管通路。但PICC留置期间发生并发症对患者的生存质量和经济负担带来的影响也不容忽视。

案例再现


最近我们病区一肿瘤患者因PICC置管部位反复出现张力性损伤,在置管三个月后要求将PICC拔除。


PICC并发张力性损伤在临床上并不少见,因张力性损伤要求拔管实在有点可惜,但最终我们还是尊重了患者的选择,后续化疗为患者留置了颈内静脉导管。


回顾导管维护记录,该患者在留置PICC三个月内曾并发静脉血栓、导管移位、张力性损伤等问题,尤其是张力性损伤持续存在的问题也是第一次遇到。

带着问题,我们一起来回顾一下并发症的发生经过:

基本资料:患者,男,63岁。


临床诊断:左肺鳞癌放疗后复发rT3N3M0 Ⅲc期。


置管记录:2022-05-10行B超引导下塞丁格技术在右上臂留置了PICC。穿刺经过顺利,体内置管长度38cm,右上臂臂围28.5cm。导管留置期间按常规一周一次维护。


影像诊断:2022-07-18胸部+上腹部增强CT:1.左上肺癌并左肺上叶肺不张,阻塞性肺炎;2.纵膈及左侧肺门淋巴结、气管右侧旁淋巴结转移;3.肺气肿。


并发症之一:静脉血栓形成

发现经过:2022-05-30入院评估时发现,右上肢PICC导管在位,右上肢轻度水肿。行双上肢血管彩超提示:右上肢腋静脉段置管臂上血栓。

治疗方案:予低分子肝素注射液12500U biw皮下注射,监测凝血功能,并完善相关检查。2022-06-10停低分子肝素注射,改口服利伐沙班10mg bid 至今。



后续追踪:2022-06-02双上肢血管超声复查均未见异常。后续多次复查均未见血栓。

并发症之二:张力性损伤

发现经过:2022-06-27入院评估时,发现右上臂并发张力性损伤,敷贴的右上角处皮肤有水疱。


治疗方案:皮肤消毒后用无菌注射器抽掉疱液,用藻酸盐敷料放在破损处,外用透明敷料进行固定。



后续追踪:2022-08-08,对张力性损伤部位用藻酸盐敷料+水胶体透明贴进行处理,2022-08-12化疗结束后拔除PICC。

 

2022-09-13,留置PICC部位的皮肤完整无损伤,但右上肢肿胀依旧,右上臂臂围为29cm,左上臂臂围26cm。



并发症之三:导管内移

发现经过:2022-06-27导管维护时发现导管内移2cm,体内实际留置长度达40cm。
 


处理方案:皮肤消毒后,将导管拉出2cm至38cm处,呈U型摆放后用IV3000透明敷料固定。


 
后续追踪:每次维护时或多或少均有导管内移现象发生。

案例讨论


该肿瘤患者在留置了PICC后出现了手臂肿胀,并相继出现了导管内移、静脉血栓形成、张力性损伤等并发症。经过抗凝治疗,静脉血栓已经没有了,但是什么原因导致张力性损伤问题持续存在呢?

笔者曾将该案例发在丁香园论坛进行讨论:


站友 @ 依书ATSJ认为:
患者肺Ca,中心静脉如果受到压迫(肺癌很容易堵),可能导致静脉高压,引起回流障碍。由于置管本身对血管也是一种损伤,这可能会进一步加重静脉高压,由于PICC置入心房,推注可能没有阻力,但在拔管过程中,边推生理盐水边拔管,你可能会感受到推注阻力增加,这就是由于堵塞后远心端回血阻力增加的原因,基于此,所以会有肿胀,个别患者回流障碍引起水疱。

原因分析


文献报道,引起肿瘤患者PICC置管后肢体肿胀的原因,包括但不限于以下几点:

静脉血栓形成。静脉血栓在恶性肿瘤置管患者中比较常见,导管置入后会随肢体伸展和血液流动而在血管内漂浮,与血管壁摩擦,对血管内皮细胞造成一定程度的损伤;肿瘤细胞可刺激促凝物质的活性和单核细胞的合成,激活机体凝血系统,还可直接作用于凝血系统,加速凝血酶的形成,从而增加置管后静脉血栓的形成;导管漂浮于血管内,对血液循环造成一定影响,促使血管内微血栓及血流涡流的形成,也是引起肢体肿胀的原因。

导管异位。置管后患者大幅度活动肢体,冲管时压力过大等,均可造成导管异位。导管异位造成的肢体肿胀多发生于穿刺肢体肩胛或者上臂位置,导管异位在胸外侧静脉、对侧头臂静脉或者同侧颈内静脉等位置。

血栓性静脉炎。血栓性静脉炎是PICC置管后发生肢体肿胀的主要原因。高浓度药物对血管壁的刺激,导管对静脉血管内皮细胞的损伤等,可使血管内纤维蛋白层状累积,逐步形成血管内微血栓。置管后患者肢体剧烈运动等对血管壁造成损伤,增加静脉炎的发生率。此外,导管送入位置与置管后发生静脉炎也有紧密关系。

局部循环障碍。有些患者过于紧张,加上导管异物对穿刺血管的刺激,易造成穿刺血管的应激性痉挛,影响局部血液循环。部分患者担心置管后肢体活动会造成导管脱出或异位,以至于对穿刺肢体有意识的制动,最终导致肢体肿胀疼痛。

拔管指征


最后,我们来了解一下PICC的拔管指征,目前除了治疗结束不需要该导管外,公认的拔管指征包括:导管功能丧失、导管位置异常、合并导管相关性血流感染。

NO1. 导管失功

导管失功是导致非计划性导管拔除的重要原因。引起导管失功的因素包括血栓性导管失功(约占60%)和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性导管失功。

溶栓是血栓性失功的主要处理方式。如果通过常规溶栓方法无法恢复通畅性,且有特殊的原因导致无法更换导管,或换管后仍无法解决通畅性问题时,建议寻求血管外科或放射介入科等具有腔内介入操作能力的科室帮助,通过DSA明确原因。

NO2. 导管移位

中心静脉管路异位/移位是指导管尖端不正确的置入右心房或心室,或将导管错误地置入上腔静脉或下腔静脉以外的静脉。

导管留置期间,如果发现PICC导管移位至颈内静脉,在病情允许的情况下可采用自动复位、体外手法复位、数字减影引导下复位等方法复位。采用各种方法不能复位,或复位后反复移位的,根据患者病情,经患者及家属同意,给予拔管处理。

如果导管滑出体外3cm以上,需重新定位导管位置,如导管尖端位于颈内静脉,可输注常规液体;如果位于外周静脉建议拔管。

NO3. 血流感染

导管相关性血流感染(CRBSI)应根据导管类型、感染微生物以及重新建立血管通路的条件,确定是否拔除导管或保留导管的必要性与风险。

当置管部位出现局部感染症状如红斑或出现脓性液体等时,应使用抗生素治疗,72h抗菌治疗后,临床感染迹象无改善,应拔除导管。

金黄色葡萄球菌、凝固酶阳性葡萄球菌、革兰染色阴性杆菌引起的CRBSI患者,应遵医嘱予全身性和局部的抗生素保守治疗,保守治疗后菌血症仍持续存在,则考虑拔除导管。

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参考文献:

1.国际血管联盟中国分会中国老年医学学会周围血管疾病管理分会. 输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版). 中国实用外科杂志, 2020, 10(4).

2.梅思娟, 段培蓓, 等. 应用德尔菲法构建预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标. 护理学报, 2017, 24(13).

3.杨艳英, 曾丹, 等. 肿瘤病人PICC置入部位医用粘胶剂相关性皮肤损伤的多因素分析. 全科护理, 2022, 20(1).

4.高伟. PICC置管后肢体肿胀的护理及研究进展. 临床医药实践, 2016, 25(2).

5.吕红叶. PICC置管后肢体肿胀原因分析及护理对策. 首都食品与医药, 2018. 


作者:董明芬

来源:丁香园肿瘤时间、站酷海洛 PLUS

排版:肿瘤科护理公众号


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