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自从在美国推出第一款透明质酸 （HA） 注射凝胶填充剂 Restylane 以来，带有可注射 HA 凝胶剂的合成填充物已被用于尝试以多种方式改善下眼睑状况，以避免或延迟手术。
现在，随着美国市场上有更多的填充剂选择，注射填充剂的供应商越来越多，而且下眼睑问题已成为患者的重要抱怨，不幸的是，已经进行了更多的治疗，结果千差万别。不良事件可能与产品选择和技术有关。混杂变量还包括产品在较低轨道的特定区域/平面中的位置和使用的体积（数量）。 本次给大家分享一篇发表在《AESTHETIC SURGERY JOURNAL》的研究，文中作者已经治疗了 70 多名慢性下眼睑和脸颊水肿患者，治疗的过程中都用了哪些方法？结果又是如何呢？我们一起来看下：![]()
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一些患者以前没有做过手术（图 1-3），而另一些患者之前曾接受过下眼睑成形术，并在其他地方由外科医生进行各种手术（图4）。皮肤质量良好且出现下眼睑脂肪突出并存在水肿的年轻患者（图1、2），或任何以前接受过下眼睑成形术且任何形式的皮肤紧缩的患者，包括皮肤切除（图4），术中注射透明质酸酶 （Hylenex），然后进行经结膜脂肪轮廓（通过间隔后入路保守脂肪切除）， 解决与 HA 持续驻留有关的慢性水肿和消除与脂肪疝相关的轮廓异常。同样，先前可接受或令人满意的下眼睑成形术患者接受了大剂量透明质酸酶和经结膜脂肪轮廓治疗。几例上下眼睑成形术患者仅表现出上眼睑皮松弛症和下眼睑水肿，并接受术中下眼睑经结膜/室间隔后大剂量透明质酸酶联合上眼睑成形术治疗（图3）。其他以前没有做过眼睑成形术且皮肤和肌肉明显松弛的患者接受了术中 HA 注射联合下眼睑成形术（图 4），作者描述了利用皮瓣联合外侧支持带悬吊中的轮匝肌。除了外科手术过程中典型的常规冲洗外，没有尝试物理去除任何充其量很少的 HA 材料。图 1.（A） 这位 35 岁的女性患者在其他地方接受透明质酸 （HA） 的“下眼睑凹陷”治疗后就诊。患者出示的照片证实，HA 治疗后情况急剧恶化。下眼睑不仅表现出脂肪疝，而且呈弥漫性的深色，下眶周脂肪垫没有明显的轮廓，这是慢性下眼睑水肿的证据。（B） 同一患者在双侧经结膜注射透明质酸酶（每侧 1 单位）和经结膜下眼睑成形术后 100 个月。
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图 2.（A） 这名 38 岁的男性患者在接受多次透明质酸注射到（大部分）右下眼睑其他部位以试图治疗感知到的下眼睑凹陷后就诊。他在第一次注射后注意到问题（主要是水肿），并建议他同意的治疗方法是“添加更多填充剂”。（B） 同一患者在向右下眼睑注射 100 单位透明质酸酶并联合双侧经结膜脂肪减少术后数周。![]()
图 3.（A） 这位 50 岁的女性患者几年前注射了下眼睑透明质酸;她接受了上下眼睑成形术。上眼睑表现出轻微的外侧“遮盖”/皮松弛症，下眼睑主要表现出明显的水肿。（B） 同一患者在上眼睑成形术后 2 个月，通过经结膜/隔后入路向每个下眼睑注射 100 单位 Hylenex。
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图 4.（A） 这位 50 岁的女性患者在下眼睑注射透明质酸以治疗下眼睑“凹陷”后就诊。患者在治疗 1 周后注意到明显的下眼睑和脸颊水肿以及病情恶化（“眼袋”）。主治临床医生五次尝试溶解均无效。（B） 同一患者在术中注射高剂量透明质酸酶（每侧 3 单位）并扩大下眼睑成形术和外侧支持带悬吊眦成形术后 100 个月。患者未遇到术中或术后并发症。术中发现差异很大，因为明显存在稀薄的透明凝胶状 （HA） 产物与所有皮下组织平面的物质混合，没有任何可见物质。许多既往未接受过任何手术的患者在术中有临床可观察到的纤维化证据，其中脂肪垫缺乏未受侵犯的外观，通常在解剖中遇到更多困难或在下眼睑常见的初始经结膜切口期间出现典型的即刻脱垂。这些不同发现中的任何一个的存在似乎都没有明显影响结果。这些患者在临床或术中均无肉芽肿形成的临床证据。所有患者的慢性水肿和表面轮廓异常均有差异但显着的减少，这与假定存在持续性产物有关（即使在手术过程中不可见或观察到可见产物，尽管尝试了酶降解）、慢性水肿和下眼睑老化（脂肪疝）。所有患者的病情都在不同程度上得到了显著改善 （从 50% 到 100%），并且对治疗方法也大多满意。每个图的图例中提供了患者描述和每个实例的详细信息。（图 1-4)
早在可注射 HA 凝胶填充剂出现之前，下眼睑美容不适的治疗就一直是一个有争议的话题。关于什么是当时所谓的“下眼睑袋”的最佳手术治疗的争论范围从皮瓣或皮肤-肌肉皮瓣前入下眼睑脂肪或经结膜和前皮瓣联合入路（由作者开创），fat “换位”/“重新定位”，“隔膜复位，”自体脂肪注射或脂肪移植，或各种形式的（非 HA）注射剂，甚至更多。这些手术中的任何一个的结果在很大程度上取决于外科医生的技能、患者的表现以及针对每个单独问题的最佳方法的匹配，而不是“一刀切”的方法。大多数有经验的外科医生都会承认，下眼睑手术可能非常具有挑战性，以至于有些人甚至会避免在他们的病人身上进行这种手术。由于手术结果的可变性、大量不利结果、一些外科医生不愿意进行下眼睑成形术，以及许多非外科医生/非 MD 进入美容领域的事实，非手术选择（包括注射 HA）已经变得非常流行。如果所有这些都与互联网和社交媒体的爆炸式增长以及患者对非手术选择的需求相结合，那么我们已经看到并将看到更多出现不良结果的患者也就不足为奇了。手术结果的可变性可分为几类：具有明显轮廓不规则的可见产品;晚期免疫反应（包括“生物膜”和肉芽肿）;慢性下眼睑和颧部水肿;患者声称有时在治疗后数月“眼睑袋似乎更糟”。我们的报告主要关注后者。慢性下眼睑和颊部（脸颊）水肿以及下眼睑轮廓的感知恶化是我们实践中最常见的表现，这些患者因美容改善而就诊，并且之前接受过 HA 注射。从概念上讲，“填充”的想法是有一定道理的，因为感知到的“凹陷”本质上是由光线产生的阴影，这些阴影照射到更头侧的轮廓凸起（眼眶脂肪疝），使凹陷看起来更深更暗（即黑眼圈）。问题是我们还没有找到一种填充剂来缓解与它们在薄（体内最薄）下眼睑皮肤中的居住相关的所有潜在问题，其中在所谓的泪沟中与皮肤表面的距离在大多数患者中只有几毫米。大多数填充剂都是可变的亲水性，而薄的下眼睑皮肤在某种程度上无法像面部其他区域那样处理亲水性（非眼部区域可能有一些优点）。如果患者表现出任何形式的先前存在的颊部水肿，则尤其如此，由于产品性能的性质，填充 HA 通常会使这种情况变得更糟。此外，在讲台上不断被自称“专家”的“橡皮擦”概念反卿，他们指出不利的结果（他们将其定位为同事和患者）可以很容易地逆转，这表明对透明质酸酶的作用完全无知和误解。尽管存在清晰阐述的出版物，尤其是来自 DeLorenzi 的出版物，但离体和体内透明质酸酶的复杂性很难理解。透明质酸酶不会“擦除”产品;它只是制造更小的寡糖片段，这可能使它更容易于自动消化，这本身可能会带来超出本文讨论范围的不同问题。我的假设和经验是，即使是更小的 HA 片段仍然会引起亲水反应，此外，重复注射透明质酸酶（很常见）可能只产生有限的改善。注射 HA 后出现不良影响后一个常见的问题是患者抱怨（通常通过自拍照片证明）治疗后下眼睑眼袋似乎更糟。有时这与先前存在的颧部水肿变得更糟有关;但我们一直看到照片证据（患者将出示在 HA 下眼睑治疗之前拍摄的确认照片）在多次 HA 治疗下眼睑后下眼睑袋和皮肤松弛退化。这里的因果关系可能包括对产品或“分解”产品的低度炎症反应（即，反复尝试用透明质酸酶“溶解”填充剂未成功）以及下眼睑脂肪垫的进一步突出或可见，但这仍然不清楚。这也是为什么在一些具有这种现象的患者中，单独使用透明质酸酶不会产生良好结果的另一个原因。另一个问题是，许多注射者更经常使用低于治疗量的透明质酸酶，因为要么是对改善所需剂量的误解，要么是错误和误解的担忧，即透明质酸酶会导致患者天然 HA 的不可逆减少。根据作者的经验，在许多情况下，每个下眼睑至少需要 100 单位的透明质酸酶才能显着和积极地影响结果。最后，一个具有有效性且由 DeLorenzi 构思的强大而流行的概念（个人通信，2022 年）是一些对透明质酸酶无反应的注射 HA 从产品的隔下（眼眶隔后方）住所发出，浅表透明质酸酶注射的初始失败和随后的成功证明了这一点，更深的， 隔后应用。眼眶隔膜可能不受透明质酸酶的影响，“挽救治疗”的尝试通常在隔膜前进行，效果微乎其微。这当然是完全有道理的，我们同意这一点，但作者可以证明这样一个事实，即在一些多次尝试将透明质酸酶注射到隔膜深处后出现的患者，慢性水肿持续存在。这表明可能需要另一种方法。作者遵循这一假设，在外科手术开始时，在经结膜/隔后注射中施用透明质酸酶和局部麻醉剂。此外，作者还对几名以前接受过传统下眼睑成形术（图 1、2）的患者使用了这种联合透明质酸酶/手术的方法，采用皮肤-肌肉皮瓣方法，由原来的外科医生切除或破坏下眼眶隔膜，然后在几年后用 HA 填充剂治疗，导致下眼睑水肿， 其中，多次办公室内尝试解散 HA 均未成功。以前关于手术治疗不满意的下眼睑填充剂相关问题的报道更多地集中在直接填充效果（HA 居住造成的轮廓不规则）和手术矫正，而不是其他相关不良事件，例如慢性、持续性水肿。其他人还讨论了在手术前去除 HA 填充剂以获得更好的结果的管理。当然，这尚未得到证实，但利用高剂量透明质酸酶和手术相结合的持续逆转可以得出一个合理的结论，即一些 HA 仍然存在（通常持续多年，尽管多次尝试使用透明质酸酶进行办公室治疗），并且对手术愈合的炎症反应可能是完全解决当前问题的“秘诀”。作者认为，影响这里取得的积极成果的因素可能有很多。可以推测，一些 HA 基本上对额外的透明质酸酶保持“免疫”或无反应，并且没有（或次优）机制来去除剩余物质，通过增加手术创伤（眼睑成形术）和炎症以及所有炎症介质和细胞反应（巨噬细胞等）来更好地解决以去除这些外来物质。在一些患者中，分解 HA 分子可能不足以引发这种必要的反应。此外，持续性 HA 对局部淋巴管有效“引流”这些区域的机械作用一直是一个争论的话题;它仍然没有得到证实，但也可能是通过有效治疗可以逆转的一个因素。从初始治疗到尝试逆转不良事件的时间可能会影响结果。持续多年的注射 HA 引起的慢性颊部水肿可能不太可能完全逆转，因为会产生较大的潜在空间，这些空间不会随着治疗而显着减少。最后，在手术开始时由经验丰富的外科医生在办公室环境中施用经结膜（间隔后）透明质酸酶可能会显着影响某些患者的结果，但根据作者的经验，经结膜高剂量透明质酸酶与下眼睑成形术的结合似乎更彻底地逆转了大多数患者的不良事件。
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术中注射高剂量透明质酸酶和（上和/或）下眼睑成形术的组合可以在下眼睑注射 HA 凝胶后为慢性下眼睑水肿患者带来令人满意的结果。正如预期的那样，由于无数的诱发因素，并非所有患者都会像某些患者一样有效。不良事件，包括慢性持续性下眼睑和颧部/脸颊水肿，将变得更加常见，因为患者已接受 HA 注射到该区域，寻求改善下眶周的美容。预计会有考虑到这些不可避免影响的新产品问世，有望解决和消除这些问题。尽管如此，现有产品将继续使用，从业者应了解可能导致成功结果的潜在治疗方法。图片与内容来均自于《AESTHETIC SURGERY JOURNAL》，如有侵权，请联系我方删除
