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在过去的二十年里，美容填充剂注射领域经历了快速发展，尤其是在使用透明质酸 （HA） 填充剂的面部增强方面。发现革兰氏阴性菌是 HA 注射后感染性结节的主要病原体。归因于粘质沙雷氏菌的皮肤感染极为罕见，主要见于免疫系统受损的患者。
本次给大家介绍一个罕见病例：患者免疫功能正常，但却在注射玻尿酸后感染粘质链球菌，来看下怎么回事，作者又是如何治疗的。关键词：玻尿酸注射后遗症、皮下感染、粘质沙雷氏菌、诊断和治疗![]()
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方法
对已发表的文献进行了全面回顾，这些文献描述了免疫功能正常患者由粘质链球菌引起的皮肤感染的管理。系统检索了 PubMed、Medline 和 Embase 数据库，从建库到 2024 年 2 月 10 日。搜索策略涉及 “Serratia marcescens” 和 “skin infection” 等关键词。删除重复项后，根据标题和摘要筛选了 425 篇参考文献。检索了 25 篇参考文献的全文，并根据预定义的纳入和排除标准选择了 11 项研究纳入本综述。纳入了报告免疫功能正常患者粘质链球菌引起的皮肤感染管理的文章，而排除了未解决皮肤感染、仅关注免疫功能低下患者或缺乏明确治疗方案的研究。此外，还审查了纳入文章中引用的参考文献，以确定可能相关的纳入研究。两位作者根据既定标准独立筛选了所有文章。筛选过程如图 1 所示。本综述包括 1999 年至 2017 年间发表的 3 个病例系列和 8 个病例报告。资料提取包括作者、性别、年龄、体征和症状、既往治疗、相应管理策略和随访持续时间等信息。![]()
一名 44 岁女性于 2023 年 12 月 16 日到整形与重建外科诊所就诊。患者有鼻根红斑结节病史（图 2A），断断续续 5 个月。她的病史包括 8 年前的埋线提升和 3 年前的隆鼻手术。使用聚四氟乙烯和耳软骨自体移植物隆鼻 2 个月后，患者在鼻顶部接受了透明质酸注射以纠正鼻子偏斜。由于感染，聚四氟乙烯和耳软骨自体移植物在 2 年前被移除。五个月前，一个红斑结节在注射 HA 的部位出现。然后她去了一家私人诊所。将透明质酸 （剂量不明） 注射到结节中;结节大小在 1-2 天内减小，但在第 3 天复发。她报告说，处方治疗没有改善，并认为皮疹正在恶化。在第一次访问我们诊所时，未检测到其他伴随的皮肤病变、淋巴结肿大或全身受累的迹象。当时怀疑美容 HA 增强后的晚期细菌感染。然后将透明质酸 （150 U） 注射到结节的中央区域。也口服头孢呋辛 3 天，导致结节消退。但 3 周后她回到了我们的诊所，抱怨复发。在接下来的 50 天内进行了 3 次清创，每次清创后 3 天口服头孢呋辛 （0.25 g bid），但发炎的结节继续起伏不定。然后在切口引流后对脓液进行病原体检查。它显示粘质链球菌感染，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南、阿米卡星、左氧氟沙星、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 （TMP-SMX） 敏感。根据抗菌谱进行抗菌治疗：静脉注射头孢曲松 1.5 g qd 和口服左氧氟沙星 0.5 g qd，持续 16 天，导致病变完全消退。治疗完成后 6 个月未观察到复发 （图 2B）。图2 （A） 眉间区域红斑发炎结节。（B） 静脉注射头孢曲松 1.5 g qd 和口服左氧氟沙星 0.5 g qd 治疗 16 天后 1 个月的临床表现。表1总结了免疫功能正常患者由粘质链球菌引起的皮肤感染的结果。粘质沙雷氏菌在脓肿 （n = 6， 35.29%） 、疼痛结节 （n = 2， 11.76%） 、溃疡 （n = 6， 35.29%） 和其他 （n = 3， 17.65%） 中分离出来。3 例化妆品注射后发生粘质沙雷氏菌相关皮肤感染，分别位于眉间区域、鼻唇沟和鼻子。在提供挽救计划的病例 （n = 11） 中，阿莫西林/克拉维酸被证明是效果最差的抗生素，有 5 例复发 （45.45%）。相比之下，喹诺酮类药物被证明是最有效的挽救抗生素，有 8 例完全康复 （72.73%），甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是第二有用的抗生素 （18.18%）。表 1.
免疫功能正常患者由粘质沙雷氏菌引起的皮肤感染。![]()
注：bid， bis in die;F， 雌性;IV、静脉注射;M，雄性;N，未找到;PO，每个 os;qd， quaque die;tid， ter in die.
沙雷氏菌。粘质沙雷氏菌是一种公认的院内机会性病原体，已知在住院和免疫功能低下患者中引起多种感染，包括尿路、呼吸道和伤口感染。粘质链球菌引起的皮肤感染极为罕见，尤其是在免疫功能正常的患者中 。多种因素可能导致难治性发炎结节。首先，尽管上述人群的发病率较低，但粘质沙门氏菌仍然表现出类似于其他厌氧菌的典型皮肤脓肿形成模式。这些感染通常在容易形成空腔的部位受到轻微创伤后发生。Seo 等人 以及 Park 和 Seo 的研究结果也支持这一观点。在这种特殊情况下，填充剂注射会形成一个允许粘质链球菌进入的隧道，也会形成一个缺氧的空腔。其次，HA 可以支持细菌生物膜的生长，从而成为抵御抗生素的屏障。第三，粘质链球菌因其通过各种机制获得对多种抗生素的耐药性而臭名昭著。最后，在我们审查的所有病例中，延迟使用适当的抗生素是复发的另一个重要原因。在这种情况下，一旦粘质链球菌在注射区域定植，就很难治愈。细菌感染的诊断通常包括危险因素、临床体征/症状和病原体检查。粘质葡萄球菌引起的皮肤感染的临床表现包括结节、蜂窝织炎、真皮脓肿和溃疡 。在这种情况下，患者在注射部位出现肿胀、硬化、发红、压痛和脓液分泌。但在其他病原体中也可见类似的情况，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、分枝杆菌和大肠杆菌[21]。由于体征和症状缺乏特异性，当怀疑填充剂注射后细菌感染时，如果没有病原体检查的帮助，很难诊断。此外，对于临床前接受长期抗生素治疗的患者，也应考虑合并感染。另一种鉴别诊断是超敏反应，也可表现为注射部位的炎性结节。然而，鉴于时间跨度长（手术后 18 个月）和晚期病原体检查呈阳性，在这种情况下不太可能出现超敏反应。在讨论抗生素之前，应该清楚 S. marcescens 引起的晚期感染的挑战是多重耐药性的。通过生产 AmpC β-内酰胺酶，粘质链球菌对青霉素和第一代/第二代头孢菌素产生内在耐药性。此外，一项研究发现，粘质链球菌对几乎所有种类的抗生素都有耐药基因，这意味着尽管粘质链球菌对多种抗生素敏感，如第三代和第四代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类药物和TMP-SMX，但这种病原体有可能在未来对越来越多的药物产生耐药性。应谨慎使用第三代头孢菌素。因为它可能诱导 AmpC β-内酰胺酶的产生，而 AmpC 内酰胺酶可以水解更多的β-内酰胺类抗生素，如哌拉西林、第三代头孢菌素和氨曲南，而不会被 β-内酰胺酶抑制剂抑制。这有助于细菌逃避药理作用。除了上述过程外，我们审查的大多数报告和我们从本案中获得的经验也证明了这一说法。尽管在大多数培养结果中，第三代头孢菌素的使用通常显示易感，但它在治疗此类感染方面仅部分成功。相比之下，氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物或TMP-SMX治疗至少2周通常可达到完全缓解，应考虑将其作为一线治疗。然而，应注意的是，喹诺酮类和碳青霉烯类药物可能对多重耐药微生物造成选择压力，并且氨基糖苷类药物具有潜在的耳毒性和肾毒性。对于注射部位有炎症结节的患者，评估病灶是临床的第一步。对于无波动的红斑结节或触痛肿块，不应使用透明质酸酶，因为有感染扩散的风险 。一旦怀疑波动性脓肿，可以施用透明质酸酶，通过破坏细菌生物膜来改善临床结局。此外，随后应进行彻底的清创和引流、病原体检查和药物敏感性试验。尽管一些患者否认免疫功能低下的可能性，但还应进行结核菌素皮肤试验、胸部影像学检查、非典型分枝杆菌培养、HIV、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和梅毒血清学检测以排除这种可能性。一旦诊断为粘质链球菌感染，应给予敏感抗生素。在第三代头孢菌素之前，应考虑使用敏感的氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物（尤其是莫西沙星）或 TMP-SMX。本综述表明，单独和联合使用抗生素均可导致病变完全消退。尽管考虑到混合感染和生物膜形成 的可能性，我们在这种特殊情况下使用了联合疗法，但我们无法对这种现象做出更明智的评论，需要进一步研究。
在病原体检查和药物敏感试验的帮助下，敏感的氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物（尤其是莫西沙星）或 TMP-SMX 至少 2 周可考虑作为透明质酸注射后粘质沙雷氏菌引起的晚期皮下感染的一线治疗。【声明】本文内容来自于《Journal of Cosmetic Dermatology 》 ，如涉及版权等问题，请立即与我们联系，我们将采取适当措施。
