风险评估技术—鱼骨图(Fishbone),每个原因深挖五个为什么

财富   2024-09-22 20:01   北京  

鱼骨图(Fishbone analysis method)是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法。

鱼骨图特点是简洁直观。它看上去有些像鱼骨,风险或问题(即后果)标在“鱼头”处。在鱼骨上长出鱼刺,上面按出现概率大小列出产生问题的可能原因,有助于说明各个原因之间如何相互影响。鱼骨图是一个非定量的工具,是一种透过现象看本质的分析方法,可以帮助我们快速找出引起问题潜在的根本原因。

一、概述

用来确定任何欢迎的或不受欢迎的事件、影响、问题或情况的可能原因。可能的促成因素分为不同类别,涵盖人、技术和组织上原因。具体信息在鱼骨刺中描述。

执行分析的主要步骤如下。

——建立要分析的“目标”,放在一个框内作为鱼骨图的头部。“目标”可以是积极的(机遇),也可以是消极的(风险或问题)。

——就主要的原因类别达成一致。

常用类别的示例包括:

● 6M法,如,方法、机器、管理、材料、人力、资金;

● 材料、方法和过程、环境、设备、人员、测量。

——连续问五个“为什么?”和“这怎么会发生?”反复探索每个类别的原因和影响因素,将每个因素添加到鱼骨图的骨骼中。

——检查所有分支以验证一致性和完整性,并确保原因适用于主目标。

——根据团队的意见和现有证据确定最重要的因素。

从风险的定义来看,导致失败的因素可以理解为“不利影响”(negative effect);而导致成功的因素可以理解为“积极影响”(positive effect)。

鱼骨图绘图过程:查找要解决的问题;把问题写在鱼骨的头上;召集人员讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题;把相同的问题分组,在鱼骨上标出;根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因;拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题;针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个Why);当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20个解决方法。

二、用途

鱼骨图可用于对已发生的事件进行根本原因分析,或识别可能导致尚未发生的结果的风险因素。该方法可用于检查组织中任何级别、任何时间范围内的情况。

这些图表通常用于定性。根据对其相关性的置信度,可以将概率分配给一般原因,并进一步分配给子原因。然而,促成因素经常相互作用并以复杂的方式促成“目标”,可能存在不明原因,使得量化无效。

三、输入

输入是参与者的专业知识和经验以及对所讨论问题的理解情况。

四、输出

输出是被分析的目标的原因,通常显示为鱼骨图。鱼骨图的结构是将主要类别表示为鱼骨干上的主要骨骼,并带有分支和子分支,这些分支和子分支描述了这些类别中更具体的子原因。

五、优势和局限

鱼骨图技术的优势包括以下内容:

——鼓励参与并利用团队知识;

——为头脑风暴或类似的识别技术提供了一种集中的方法;

——适用范围广;

——通过易于阅读的图形,提供了结构化的原因分析;

——允许人们在中立的环境下思考问题;

——可以用来识别想要的和不需要的“目标”的推动因素;

局限性包括以下方面:

——在分析开始时将因果因素分为主要类别意味着可能没有充分考虑类别之间的相互作用;

——对于未涵盖在所选类别内的因素的潜在原因,未予说明。

六、案例

案例1:波音737MAX客机坠机事故的原因分析

2018-2019年,波音737MAX客机先后发生两起严重的坠机事故,导致346人遇难。美国国会随后成立调查委员会,采用鱼骨图分析事故原因。分析步骤:
确定问题(鱼头):737 MAX客机频繁坠机
确定主要影响因素:设计、生产、培训、监管
分析每个因素下可能导致坠机的原因
对每个原因进行5个为什么的追问,找到根源
绘制鱼骨图,可视化根源分析结果分析发现,事故的根源包括:
  • 机舱传感器设计缺陷
  • MCAS防失速系统设计不当
  • 飞行员培训不足
  • 监管部门审批不严格
最终波音公司进行了737 MAX的软硬件升级,美国联邦航空局对飞行员培训提出新要求。这个案例证明了鱼骨图在复杂系统安全问题根源分析中的重要作用。

案例2: 丰田汽车质量问题的根源分析

丰田汽车在2009-2010年爆发了严重的加速失控事故,导致多人伤亡。丰田公司随后成立了专门的调查小组,采用鱼骨图的方法对事故的根源进行了深入分析。

分析步骤:

1. 确定问题(鱼头):加速失控事故

2. 确定主要影响因素:人、机、料、法、环境、测量

3. 分析每个因素下可能导致加速失控的次级原因

4. 对每个次级原因进行5个为什么的追问,找到根源

5. 形成鱼骨图,可视化根源分析结果

分析结果发现,事故的根源包括:

  • 加速踏板设计缺陷

  • 电子节油器软件漏洞

  • 维修保养不当

  • 驾驶员操作不当

最终丰田公司通过大规模召回、软件升级等措施解决了问题,挽回了品牌声誉。

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