蝶形图分析(Bow Tie Analysis)来源于20世纪70年代的因果图（cause consequence diagrams）。在20世纪70年代末，由ICI（英国化学工业公司）完善了这种方法，并将其改称为Bow-Tie。它是一种风险分析和管理的方法，它采用一种形象简明的结构化方法对风险进行分析，把安全风险分析的重点集中在风险控制和管理系统之间的联系上。因此，它不仅可以帮助管理者系统地、全面地对风险进行分析，而且能够真正实现对各类风险进行管理。
一、概述
蝶形图是对从事件的原因到其后果的路径的图形描述。它显示了改变事件可能性的控制，以及事件发生时改变后果的控制。它可以看做是故障树或成功树(分析事件的原因)和事件树(分析后果)的简化版。蝶形图可以从故障树和事件树开始构建，但更多是由团队在研讨情景中直接绘制。
蝶形图绘制如下:
——目标事件由蝶形图的中心结表示；
——风险源(或危险/威胁)列在蝶形图结的左侧；将导致事件发生的风险源通过线条连接到蝶形图的结上，这些线条代表风险源作用的不同模式;
——每个模式的障碍或控制显示为跨线条的垂直条;
——在蝶形图结的右侧，显示为各潜在结果;
——事件发生后，竖线代表改变结果的反应性控制或障碍;
——添加了可能导致控制失败的因素(升级因素)，以及针对升级因素的控制;
——支持控制(例如培训和检查)的管理功能可以显示在蝶形图下并链接到相应的控制。
在路径独立、某特定结果的可能性已知的情况下，可以对蝶形图进行一定程度的量化，同时可以估算出控制故障的可能性。然而，在很多情况下，路径和障碍并不独立，控制措施可能是程序性的，因此，其有效性并不确定。更适合的做法是使用故障树分析和事件树分析或LOPA进行量化。
二、用途
蝶形图分析用于在事件具有一系列可能的原因和后果的情况下显示和传达有关风险的信息。可用于探究事件的原因和后果，这些事件以简单形式记录在风险登记表中，特别用于分析后果更严重的事件。在评估控制措施时使用蝶形图，检查从原因到事件、事件到后果的每个途径是否具有有效的控制措施，并且可以识别可能导致控制措施失效(包括管理系统失败)的因素。
对于不符合风险登记表的简单线性表示的风险，它可以用作记录相关信息方法的基础。它可以用于主动考虑潜在事件，也可以回顾性地对已经发生的事件进行建模。
当情况不能保证完整的故障树分析和事件树分析的复杂性，但比单一的原因-事件-结果路径所示更复杂时，可以使用蝶形图。
在某些情况下，可以创建不同层级蝶形图，其中一个事件的后果成为下一个事件的原因。
三、输入
输入包括关于预定义事件的原因和后果的信息，以及可能改变事件的控制。该信息可以从风险识别和控制的相关技术输出中获取，也可以从个人经验中获取。
四、输出
输出是一个简单的图表，显示了主要风险路径、现行控制以及可能导致控制失效的因素。它还显示了潜在的后果，以及在事件发生后可以采取的改变这些后果的措施。
五、优势和局限
蝶形图分析的优势包括以下内容:
——易于理解，并清晰地描绘了事件及其原因和后果;
——把注意力集中在可落实的控制及其有效性上;
——可适用于理想的结果以及不想要的结果;
——不需要高水平的专业知识来使用。
局限性包括以下方面:
——蝶形图不能描述从原因到事件的路径不独立的情况(即，故障树中存在“与”的情况)；
——可能过度简化复杂的情况，尤其是在尝试量化的情况下。
六、案例
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