一、引言
颈内静脉置管是临床常用的中心静脉通路建立方法，广泛应用于危重患者的血流动力学监测、快速输液、血液透析及长期药物治疗。然而，操作过程中可能发生多种并发症，其中气胸（Pneumothorax）是一种严重的潜在风险。本文旨在分析颈内静脉置管导致气胸的可能原因，并提出针对性的预防措施。
二、颈内静脉置管导致气胸的可能原因
解剖因素与操作失误
胸膜顶位置异常：部分患者的胸膜顶位置较高（尤其在肺气肿或体型瘦长者），穿刺时若针头进针过深或方向偏离，可能刺破胸膜。
穿刺针误入胸腔：颈内静脉位于胸锁乳突肌深面，若穿刺针穿透静脉后继续深入，可能损伤肺尖胸膜，导致气体进入胸腔。
操作技术问题
盲穿法风险：传统盲穿法依赖体表解剖标志，若操作者经验不足或患者解剖变异，易导致穿刺针偏离目标血管，增加气胸风险。
反复穿刺：多次尝试穿刺可能损伤周围组织，尤其在调整针头方向时，可能误伤胸膜。
患者体位与配合
体位不当：患者头部过度旋转或未采取头低脚高位（Trendelenburg位），可能使颈内静脉塌陷或位置偏移，增加操作难度。
咳嗽或突然移动：操作过程中患者突然咳嗽或移动，可能导致针尖划伤胸膜。
解剖标志误判
选择穿刺点时，若误将锁骨上径路或过于靠近锁骨的穿刺点，可能增加胸膜损伤风险。
三、预防气胸的关键措施
超声引导技术的应用
实时可视化：超声可清晰显示颈内静脉、邻近动脉及胸膜顶的位置，显著降低误穿风险。研究表明，超声引导下置管的气胸发生率可降至 0.1%~0.5%（传统盲穿法为 1%~6%）。
动态调整：通过超声实时监测针尖路径，避免针头进入胸腔。
规范穿刺路径的选择
中间径路（Central Approach）：以胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点为标志，针尖指向同侧乳头方向，此路径安全性较高。
避免锁骨上径路：该路径因靠近胸膜顶，气胸风险显著增加。
操作者技能培训与经验积累
模拟训练：通过模拟人练习穿刺技术，熟悉解剖标志及超声图像解读。
分阶段操作：新手应在经验丰富的医师指导下逐步掌握盲穿技术，优先采用超声引导。
患者体位的标准化管理
Trendelenburg位（头低脚高15°~30°）：增加颈内静脉充盈度，便于穿刺。
头部中立或轻度转向对侧：避免过度旋转导致血管扭曲。
术后监测与影像学确认
胸部X线或超声检查：置管后常规进行影像学检查，确认导管位置并排除气胸。
密切观察症状：若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降或皮下气肿，需立即排查气胸。
四、特殊情况下的应对策略
解剖异常患者的处理
对于颈部短粗、肥胖或既往颈部手术史的患者，优先使用超声引导，必要时选择替代通路（如股静脉）。
气胸的紧急处理
小量气胸（肺压缩<20%）：密切观察，部分可自行吸收。
中大量气胸或张力性气胸：立即行胸腔闭式引流术。
五、总结
颈内静脉置管导致气胸的主要风险源于解剖误判、操作技术不足及缺乏实时影像引导。通过以下措施可显著降低风险：
强制推广超声引导技术，减少盲穿依赖；
规范操作培训，提升术者技术水平；
严格术后监测，早期识别并处理并发症。
在临床实践中，结合个体化评估与精准操作，可最大限度保障患者安全。
参考文献
American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for central venous access. Anesthesiology. 2020.
Hind D, et al. Ultrasound-guided central venous catheter placement: A meta-analysis. Crit Care Med. 2003.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003.
