当地时间8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦盛大召开。会议期间，空军军医大学西京医院陶凌教授受邀在HOT LINE 11专场上汇报了团队最新研究成果——REC-CAGEFREE I（药物涂层球囊联合补救性支架置入对比直接支架置入治疗新发冠状动脉病变：一项开放标签、随机、非劣效性试验）。该研究成果同步发表于《柳叶刀》（The Lancet）。为此，医脉通特邀陶凌教授就REC-CAGEFREE I研究设计亮点及结果、De Novo病变相关进展及未来展望等话题进行解读和分享，与您一起感受心脏病学发展与创新魅力之光！
医脉通：REC-CAGEFREE I研究对比了药物涂层球囊血管成形术+补救性支架置入和直接支架置入术治疗冠脉De Novo病变的疗效。请您介绍一下REC-CAGEFREE I的研究设计亮点及研究结果？
陶凌 教授
空军军医大学西京医院
药物涂层球囊（DCB）现已被广泛用于支架内再狭窄和小血管病变。在临床实践中，介入医生也在探索将其用于新发的非小血管病变，但目前暂无循证医学证据支持这一尝试。为此，我们团队设计并开展了REC-CAGEFREE I研究，希望能够填补这一领域的空白。
在REC-CAGEFREE I研究中，我们将2272例患者按1:1的比例随机分为两组，一组为DCB联合补救性支架置入组，另外一组为直接支架组。研究对象为非复杂病变患者。患者在随机分组前均需进行预处理，达到满意的解剖学结果后，随机分配接受药物球囊或支架治疗。研究的主要临床终点是器械相关的复合终点（DoCE），包括心源性死亡、靶血管心肌梗死以及靶病变血运重建。经过两年的随访，研究结果显示，DCB组DoCE的发生率为6.4%，DES组为3.4%，组间事件率差异为3.04%，根据预设的非劣界值，未能达到非劣效性标准。
REC-CAGEFREE I研究的一大亮点在于，本研究是全球首个在新发CAD患者（不考虑靶血管直径）中验证DCB长期效果的大规模RCT研究。在本研究中，我们进行了一些推荐，包括预处理以及非复杂病变的推荐。另外，DCB的临床使用早于相应的循证医学证据，很多临床医生已尝试使用DCB处理新发大血管病变。然而，从本研究结果来看，在当前的DCB技术条件下，在新发CAD病变患者中，DCB尚无法替代DES，DES仍是标准治疗术式。
然而亚组分析发现，以3.0mm为界，在≥3.0mm的非小血管冠脉病变中，DCE仍具有一定优势，但在此情况下应用DCB时需更加谨慎；而在小血管病变（＜3.0mm）中，DCB组和DES组的DoCE事件发生率在数值上相似。这一研究结果为临床选择冠脉介入治疗策略提供了指导。我们也期待这项研究能够获得更多的关注和讨论，以推动DCB的循证医学证据的深入研究与实践。
另外，需要强调的是，REC-CAGEFREE I研究目前的随访时间为两年。根据两年的随访结果，DCB在整体人群中未能非劣于DES。本研究计划继续进行长达10年的随访，在更长时间内进一步探讨DCB的疗效，持续观察DCB是否能够预防DCE所致的长期不良事件。
研究背景
药物涂层球囊（DCB）治疗新发冠状动脉病变患者的长期影响尚缺乏循证医学数据支持。本研究旨在评估对于新发非复杂性冠状动脉病变患者，DCB联合补救性支架置入与直接药物洗脱支架（DES）置入相比的非劣效性。
研究方法
REC-CAGEFREE I是在中国43个研究中心开展的一项开放标签、随机、非劣效性试验。在病变预扩张成功后，年龄≥18岁的新发非复杂冠状动脉疾病（不考虑靶血管直径）且有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应证的患者，被按照1:1的比例随机分配，并根据研究中心进行分层，接受药物涂层球囊联合补救性支架置入（DCB组）或直接药物洗脱支架置入（DES组）。
主要终点是意向性治疗（ITT）人群（即所有被随机分配治疗的参与者）在24个月时评估的器械相关复合终点（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死、临床和生理指征驱动的靶病变血运重建）。
研究结果
共2272例患者被随机分配至DCB组（1133[50%]）或DES组（1139[50%]）。随机分组时的中位年龄为62岁（IQR 54-69），其中1574例（69.3%）为男性，698例（30.7%）为女性。DCB组患者中106例（9.4%）接受了补救性支架置入。截至数据截止日期（2024年5月1日），中位随访时间为734天（IQR 731-739）。共有99.4%的患者完成24个月随访。
24个月时，DCB组中有72例（6.4%）发生了器械相关复合终点事件，DES组中有38例（3.4%）发生了器械相关复合终点事件，组间事件率差异为3.04%（单侧95% CI上界4.52；Pnon-inferiority = 0.65；双侧95% CI 1.27-4.81；P= 0.0008），未达到非劣效性标准。
图1 主要终点
然而，亚组分析发现不同血管直径的治疗效果存在明显的异质性，需要在设计充分的试验中进一步证实。在小血管疾病亚组（直径＜3.0 mm）中，DCB组5.1%的患者和DES组4.4%的患者发生了主要终点事件（P=0.59），无显著差异。在非小血管疾病亚组（直径≥3.0 mm）中，DCB组7.5%的患者和DES组2.5%的患者发生了主要终点事件（P＜0.001）。
图2 亚组分析
在干预期间，DCB组未发生急性血管闭塞，DES组中有1例（0.1%）发生急性血管闭塞。DCB组中10例（0.9%）和DES组9例（0.8%）患者发生了围手术期心肌梗死。
研究结论
在原发非复杂冠状动脉疾病患者中，无论血管直径如何，在2年随访时DCB联合补救性支架置入与直接DES置相比未达到非劣效性，这表明DES仍是新发CSD人群的首选治疗策略。
医脉通：对于De Novo病变的治疗，您认为，近年来有哪些进展值得关注？有哪些问题亟待解决，未来还需在哪些方面进行探究？
陶凌 教授
空军军医大学西京医院
De Novo病变是临床常见的病变类型，约占80%。但目前为止，DES仍是新发CAD的主要治疗方法。
近年来，随着科技迅速发展，相关药物治疗选择也在不断优化，例如新兴降脂药物PCSK9抑制剂以及抗炎药物秋水仙碱等，引发我们的思考：是否所有的De Novo病变都需要介入治疗，还是可以尝试优化的药物治疗？这是一个非常值得深入探讨的问题。
另外，对于新发病变的介入治疗，除了传统的DES，临床医生也在尝试使用可降解金属支架。例如，在2024 ESC大会上发布的Bioadaptor支架（INFINITY-SWEDEHEART研究）。该支架初始设定是锁定状态，可为冠状动脉血管提供支撑能力，待6个月后支架表面涂层被降解吸收，金属支架中间接口被打开，进入非锁定状态，可以随血管自然扩张或收缩而自由移动，从而维持积极的适应性重塑能力，恢复血管功能。这一创新令人十分期待。
除了可降解支架以及类似Bioadaptor的支架，药物涂层球囊在小血管病变中的应用也值得关注。进一步研究其作用机制，探索更优的药物球囊技术，以推动更好的药物球囊的研发，这也是一个值得探索的方向。
冠状动脉De Novo病变是未经冠脉介入治疗的原发病变，与动脉粥样硬化密切相关。动脉粥样硬化的发生机制一直是医学界关注的重点，从二级预防到介入治疗，均为阶段性治疗策略。介入治疗的最高目的不仅仅是缓解暂时缺血，更应关注长期疗效。目前DES仍是CAD标准治疗方法，在临床应用中表现出色，但随着时间延长，每年仍会有一定比例的事件发生。因此，我们需要研究探索更多治疗技术，如可降解支架和DCB等，以期改善患者的长期预后和生活质量。
陶凌 教授
空军军医大学西京医院心血管内科主任，主任医师、教授、博士生导师
国家卫生部介入培训导师，心血管领域专家，长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、军队学科拔尖人才、陕西省重点科技创新团队带头人、陕西省科技创新领军人才、美国糖尿病学会最佳助理教授获得者
荣获国家科学技术进步一等奖（4）、中国人民解放军医疗成果一等奖（4）、中华医学科技奖一等奖（1）、中国青年女科学奖团队奖（1）、第五届树兰医学青年奖、陕西省自然科学一等奖。获国家发明专利和实用新型专利共21项
担任Circulation编委、美国心脏学会委员（FAHA）、中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西省医师协会心血管内科医师分会主委
以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、杰青、国家"重大新药创制”、973、863、国科金面上项目等国家级和省部级课题十余项
牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文130余篇，总SCI他引7800余次，其中以第一或通讯作者发表论文87篇，总IF=924，单篇最高IF=98.4，IF>10论文20余篇
