ESC大咖派 | 戴宇翔教授专访：聚焦冠脉介入诊疗领域前沿进展，畅谈个性化心血管疾病管理

近年来，冠脉介入治疗领域迅速发展，已成为了冠状动脉疾病治疗的重要手段。8月30日-9月02日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦盛大召开。会议期间，医脉通特邀请复旦大学附属中山医院戴宇翔教授就腔内影像学指导在冠脉介入治疗中的应用、冠状动脉介入治疗相关前沿进展以及个性化心血管护理等内容分享见解，启迪临床诊疗。

长期以来，冠状动脉造影都被视为冠状动脉疾病影像学诊断的金标准，但仍存在局限性。首先，冠状动脉造影采用二维成像技术，通过造影剂显影血管腔轮廓，并通过数字减影血管造影（DSA）投影于平面上。这种二维成像技术使得其在评估三维结构时可能存在低估风险。例如，在偏心性斑块的情况下，冠脉造影某些体位可能显示血管腔狭窄程度并不重，但更换观察角度后发现明显管腔狭窄，可能会导致漏诊或低估病变。此外，虽然冠脉造影可以观察血管轮廓，但对于血管、内膜以及斑块的整体高精度结构信息则难以提供。而腔内影像技术能够有效弥补冠脉造影在斑块特性评估方面的不足。

对于冠脉介入治疗，腔内影像是不可或缺的。首先，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，根据患者的临床症状，需要判断与此次急性发作相关的靶血管和靶病变。仅根据冠动造影提供的信息通常难以准确判断；血管急性闭塞、存在血栓，或者急性闭塞与急性心梗相关等情况除外。但是，往往一些非ST段抬高型心肌梗死是由于斑块破裂、侵蚀，或者自发夹层等原因所致。此时，腔内影像可用于识别导致ACS的具体血管及斑块病变，从而更好地理解发病原因。

其次，对于左主干分叉病变或左主干病变，单纯靠冠脉造影来判断左主干靶血管直径经常会被低估。通过血管内超声，可以详细了解左主干病变斑块的分布。左主干病变往往涉及前三叉。对于左主干前三叉病变，腔内影像有助于明确主支和分支血管的斑块分布、斑块性质以及形态等。此外，在多分叉病变的管理中，腔内影像能够提供更为详细的信息，帮助制定左主干分叉病变的针对性治疗策略，如选择单支架或双支架术式，并为双支架术式的选择提供依据。支架植入后的优化治疗，无论是针对普通病变还是左主干分叉病变，腔内影像均能有效评估支架的贴壁及膨胀情况，指导后续处理，进而改善患者临床预后。

另外，对于冠状动脉慢性完全闭塞病变或高阻力病变，即CHIP病变，腔内影像同样发挥着至关重要的作用。例如，在慢性完全闭塞病变中，导丝通过后需要判断其是否完全处于真腔中，是否有一段在假腔，是否存在血肿，以及采用何种介入治疗策略（药物球囊扩张or支架植入），腔内影像都能够提供非常重要的信息支持。同样，对于高阻力病变，腔内影像能够准确评估其钙化环的弧度及厚度，为病变预处理提供指导。预处理后，腔内影像评估对于决定是否能够实施支架植入，以及支架植入后处理或优化处理以改善预后方面，都有非常重要的作用。

综上所述，腔内影像已经成为介入医生的“第三只眼睛”，在病变诊断、治疗策略制定以及支架植入后优化方案制定等方面，都带来了根本性的变革，是介入治疗中不可或缺的重要工具。

2024 ESC大会上，在冠脉介入领域，国内外学者关注的话题主要集中在两个方面：首先，人工智能（AI）技术在非侵入性诊断中的应用引起了广泛关注，特别是AI结合冠脉CT，以更早期地识别斑块特征、评估高危斑块以及识别影像学上的炎症特征。近年来，AI已经成为研究热点，在冠状动脉CT影像和无创影像方面有其独特的优势。通过AI技术，临床医生可以了解肉眼难以识别的超微结构特征，例如早期不稳定斑块，为临床策略制定提供重要依据。

其次，本届大会上，冠心病领域的另一个焦点话题是炎症相关风险。残余胆固醇风险和残余炎症风险被认为是当前二级预防已经良好实施的情况下，仍然导致不良事件的重要潜在原因。第一，对于残余炎症风险，早期研究已表明炎症与动脉粥样硬化存在直接关联，动脉粥样硬化是一个慢性炎症过程。然而，针对炎症的直接药物治疗在近十年来才取得较好发展。多项研究，例如对针对白介素-1β（IL-1β）单克隆抗体卡那单抗（Canakinumab）的CANTOS研究，以及针对秋水仙碱在冠心病抗炎治疗方面一系列的研究，均提示通过冠心病相关炎症控制能够更好地延缓动脉粥样化进展。第二，针对残余胆固醇风险，越来越多的证据表明，在心血管事件发生方面，Lp(a)与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）同样具有重要意义，甚至一些研究发现Lp(a)比LDL-C“更坏”。目前，针对Lp(a)的治疗策略日益丰富，例如小干扰RNA（siRNA）技术等。这些新兴治疗技术有望在未来能更好地服务于冠心病二级预防。

另外，在早期无创检测冠状动脉炎症方面，国内外学者广泛探讨了如何通过冠脉周围脂肪影像特征挖掘更多早期炎症检测指标，而不仅限于通过传统的血清C反应蛋白去了解全身炎症状态。对于没有明显冠心病的患者中，通过冠周脂肪衰减指数（FAI）的变化，可以评估冠状动脉周围脂肪组织的炎症因子以及炎症状态，预测心血管事件。这提示我们冠脉血管慢性炎症在冠心病或者心血管事件中的重要作用。

当前的治疗策略已经越来越多地从基于指南推荐的标准化治疗方案向个性化治疗转变。个性化治疗实际上与精准医疗密切相关。精准医疗的实施依赖于对各类疾病的多组学研究，不仅涵盖了疾病检测和诊断，也包括对疾病发生机制的深入理解，能够为患者提供更急针对性的个性化治疗方案。

对于冠心病患者，首先需要深入分析其主要危险因素。这些因素在不同患者中可能存在显著的个体差异，因此在管理过程中应针对性地制定相应的干预措施。此外，冠心病的发生可能与遗传因素密切相关，特别是与脂质代谢异常或内皮功能障碍相关的基因变异。因此，在对这一类患者进行治疗时，基于其基因组特征制定个体化的治疗方案，将有助于提高治疗的有效性与安全性。

此外，临床中常遇到冠脉CT影像显示患者存在中度狭窄，但同时可能伴随高危斑块形成或冠周脂肪显著衰减的情况，提示冠周炎症可能显著。对于此类患者，单纯依赖功能学评估可能不足以全面了解其远期预后或不良事件的发生风险。FAME系列研究等多项临床试验已验证，基于冠状动脉血流储备分数（FFR）的评估是对稳定性冠心病是否需要介入治疗的公认评价标准。然而，对于FFR正常的患者，如果存在高危斑块或短期内可能出现斑块破裂的特征，则仍需加强干预，以降低未来不良事件的发生风险。

在药物治疗方面，个体化管理趋势愈发明显。抗血小板治疗、抗凝治疗及降脂治疗均体现了这一理念。抗血小板治疗的常规方案通常为阿司匹林联合ADP受体拮抗剂。然而，在亚洲人群及某些特定人群中，氯吡格雷的耐药性和敏感性显著影响个体化抗血小板治疗方案的选择。此外，患者的出血风险与血栓形成风险的差异也影响了采用升阶或降阶的抗血小板治疗策略选择。因此，在制定个体化抗血小板治疗方案时，需综合考虑患者的基因特征、全身状况及相关风险，以确保治疗的安全性和有效性。在降胆固醇治疗方面，目前常用的治疗药物主要包括他汀类药物及依折麦布。然而，对于某些患者，可能因携带与脂代谢异常相关的基因突变（如PCSK9、ApoB等）而导致脂代谢紊乱。在这种情况下，常规的他汀类药物治疗可能不足以有效控制胆固醇水平，应采用更为强效的治疗方案以实现良好的胆固醇控制。基于患者基因组学及个体情况制定相应的降脂策略，体现了个体化管理的核心理念。

本届大会大力倡导心血管疾病的个体化管理，彰显了精准医学在心血管疾病各个领域逐渐深入的趋势。这一理念反映了近年来医学领域对个体化治疗的日益重视，旨在为患者提供更为精准和有效的管理策略。