近日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦盛大召开。会议期间，医脉通特邀上海长征医院厉娜教授和南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院郑旭辉博士，畅谈ESC最感兴趣的话题及感受。本文整理了部分要点内容，以飨读者。
首先，在指南部分，本届ESC大会公布了4部临床实践指南，我最关注的是《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》和《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》。
•血压升高与高血压管理指南：近年来，对于高血压的诊断值和目标值在逐渐下调，新版指南中虽然明确指出高血压诊断值以及启动降压治疗的时机仍为140/90mmHg，但提出了血压升高的概念，血压120/70~139/89mmHg被定义为血压升高。与非血压升高（诊室血压＜120/70mmHg）的患者相比，血压升高患者心血管事件风险逐渐增加。血压升高这一概念的提出，旨在提示血压管理的倾向性，提示有条件使血压进一步下降的患者获益更多。
•慢性冠脉综合征诊断和管理指南：新版指南依据患者的出血风险和缺血风险对抗栓的时长，尤其是介入术后的抗栓时长进行不同推荐。近年来，支架植入后双联抗血小板治疗的时长是临床上讨论的重点，同时进行了很多探究。新版指南进一步缩短了相应的抗栓时长，对于出血高危的患者，可将双联抗血小板时长缩短至1-3个月；对于缺血高危的患者，双联抗血小板时长在6个月的基础上可以适当延长。
其次。在临床研究方面，有几项我比较感兴趣的研究想和大家分享：
•氯吡格雷和阿司匹林的优先选择：消化科的一些临床证据提示，似乎氯吡格雷替代阿司匹林未能进一步减少消化道损伤和出血。本届ESC大会上，结合现有的一些证据则提示，氯吡格雷在整个冠脉血栓事件预防以及消化道出血和损伤等诸多方面优于阿司匹林1-2。因此在单药选择时，目前更倾向于氯吡格雷。
•冠脉介入手术前是否需要空腹：既往指南要求术前6h禁止固体食物摄入，术前2h禁液体。本届ESC大会上发表的RCT研究证实，冠脉介入手术前不控制食物和水的摄入并不逊于常规禁食策略。研究主要终点包括呼吸、低血压、高血糖、低血糖以及患者的满意度等。这一研究结果的公布日后是否可以改变临床习惯值得期待。
•心肌梗死后射血分数保留的心衰（HFpEF）患者是否常规应用β受体阻滞剂：既往指南基本推荐此类患者常规应用β受体阻滞剂。ABYSS试验探索了有心肌梗死病史的患者继续或中断β受体阻滞剂对心血管事件和生活质量的影响。主要终点是在最长随访期间（至少1年）由死亡、非致死性MI、非致死性卒中或心血管原因住院构成的复合终点。主要次要终点是生活质量的变化（EQ-5D问卷评估）。研究结果证实，与继续β受体阻滞剂治疗相比，中断β受体阻滞剂治疗并不具有非劣效性，也未改善患者生活质量。但ABYSS为开放标签研究，为期较短，β受体阻滞剂用量不大，是否具有临床意义还需更大规模和时间的研究加以验证。
厉娜 副教授
上海长征医院心血管内科副主任医师、副教授
以心力衰竭为主攻方向，擅长高血压、冠心病及心脏急危重症的救治
先后担任中国中药协会微循环用药专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员、上海市医学会心血管病专科分会心力衰竭学组成员、上海市医学会心血管病专科分会心脏康复学组成员，《中国心血管病研究》杂志青年编委
主持国家自然科学基金1项，参与编写医学及科普著作7部，以第一作者发表SCI论文及核心期刊论文20余篇
在本届ESC2024大会上，心衰领域的研究成果尤为引人注目，多项关于心衰个体化、精细化管理策略以及特殊人群管理的循证研究重磅发布。在HotLine专场中，多项药物相关重磅研究公布，例如关于心力衰竭中的盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）随机试验的个体患者数据荟萃分析，评估肾素-血管紧张素系统抑制剂持续使用与停用对术后并发症的影响的STOP-or-NOT研究，以及既往心肌梗死患者停用β受体阻滞剂的ABYSS试验结果及其对血压和心率控制的影响等相关研究。这些研究成果都体现了对患者精细化管理越来越重视。另外，在心衰领域，评估非奈利酮治疗射血分数轻度降低和保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）的FINEARTS-HF研究显示，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者的主要心血管不良事件（总体心衰事件和心血管死亡），且改善患者的生活质量。
除了上述研究之外，在LBS专场上，8项中国学者研究成果发表，向世界展现了中国科研风采。另外，在 HotLine9专场上，南京医科大学第一附属学院陈明龙教授以及郦明芳教授受邀代表团队发表了MIRACLE-AF研究成果，该研究主要针对在老年农村的房颤人群当中村医管理的模式。这一管理模式非常符合中国医疗管理结构，该研究为医疗资源有限的地区或环境提升医疗质量服务提供了证据。同样在 HotLine11专场上，空军军医大学西京医院陶凌教授受邀发布了团队关于药物涂层球囊联合补救性支架植入对比直接支架植入治疗新发冠状动脉病变的REC-CAGEFREE Ⅰ研究成果。这些研究的发表标志着中国学术研究正逐步走向国际化，与国际标准接轨。
本届大会的另一大热点是四部新指南的发表，包括《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》、《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》、《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》和《2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》。新版ESC指南中很多推荐内容与中国相关指南相同。对于ESC新版高血压指南中关于“血压升高”独立分类在中国实际临床中的临床应用及推广意义也非常具有讨论价值。
通过此次大会，我深刻感受到作为一名青年学者，在心血管管理领域仍有许多知识需要学习和积累。希望此次收获能够进一步推动我个人的学术发展，开展更多的临床研究，为中国科研贡献力量。
研究背景
心房颤动是一种常见的心律失常，是缺血性脑卒中的主要可预防原因。据估计，中国有1.6%的成年人（约1800万人）患有房颤。随着人口老龄化加剧，房颤负担正在迅速加重。由于认识不足和治疗差距，高发病率与农村老年人的虚弱性交织在一起。为了解决这一缺乏医疗途径的问题，研究者创建了一个数字健康支持平台，帮助乡村医生提供房颤综合护理，这在低资源环境中可能更加可行和可持续。
研究方法
本研究纳入了来自中国江苏省江都县农村地区30个村庄的1039例≥65岁的成人房颤患者。在随机分组前，乡村医生接受了根据房颤更好护理路径（ABC）对房颤进行综合治疗管理的强化培训。
在2020年12月1日至2022年5月9日期间，研究中的村卫生室被按照1:1的比例随机分配到由村医主导的远程医疗综合护理（干预组）或向所有患者及其家属提供强化房颤教育的强化常规护理（对照组）。只有干预组的乡村医生通过远程医疗平台接受三级医院房颤专家的支持和监督。
研究的主要终点是心血管死亡、所有卒中、因心衰或ACS恶化而住院以及因房颤而急诊就医。
研究结果
一半村庄的居民（524例成人；平均年龄76岁；45%为女性）接受了干预，而另外15个村庄的居民（515例成人；平均年龄76岁；43%为女性）则接受了强化的常规护理。
1年后，干预组中33%的患者和对照组中8.8%的患者符合ABC途径的所有三项标准，组间差异约为24%。3年后，干预组达到所有三项标准的患者比例增至近42%，对照组约为10%（组间差异31%）。
3年后，干预组的复合主要终点发生率比对照组低36%（82例 vs. 122例；每年6.21% vs. 9.62%；考虑群集效应后的组间差异为-3.80%）。
图1 主要终点
研究结论
研究结果表明，在农村老年人群中，基于远程医疗平台并由乡村医生主导的新型房颤管理模式显著提高了整体或综合管理的依从性，并改善了患者的临床结局。乡村医生在MlRACLE-AF模式中发挥主导作用，是患者和房颤专科医生之间联系的桥梁。通过远程医疗平台的使用，乡村医生房颤管理能力显著提高，凸显了远程医疗平台在加强农村卫生保健服务方面的巨大潜力。研究结果表明，以远程医疗为基础、乡村医生为主导、房颤专家为支持的管理模式是是一种可行的、可持续的实施策略，可以推广到中国农村地区以及其他医疗条件有限的中低收入国家，以改善老年人群的房颤管理。
研究背景
药物涂层球囊（DCB）治疗新发冠状动脉病变患者的长期影响尚缺乏循证医学数据支持。本研究旨在评估对于新发非复杂性冠状动脉病变患者，DCB联合补救性支架置入与直接药物洗脱支架（DES）置入相比的非劣效性。
研究方法
REC-CAGEFREE I是在中国43个研究中心开展的一项开放标签、随机、非劣效性试验。在病变预扩张成功后，年龄≥18岁的新发非复杂冠状动脉疾病（不考虑靶血管直径）且有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应证的患者，被按照1:1的比例随机分配，并根据研究中心进行分层，接受药物涂层球囊联合补救性支架置入（DCB组）或直接药物洗脱支架置入（DES组）。
主要终点是意向性治疗（ITT）人群（即所有被随机分配治疗的参与者）在24个月时评估的器械相关复合终点（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死、临床和生理指征驱动的靶病变血运重建）。
研究结果
共2272例患者被随机分配至DCB组（1133[50%]）或DES组（1139[50%]）。随机分组时的中位年龄为62岁（IQR 54-69），其中1574例（69.3%）为男性，698例（30.7%）为女性。DCB组患者中106例（9.4%）接受了补救性支架置入。截至数据截止日期（2024年5月1日），中位随访时间为734天（IQR 731-739）。共有99.4%的患者完成24个月随访。
24个月时，DCB组中有72例（6.4%）发生了器械相关复合终点事件，DES组中有38例（3.4%）发生了器械相关复合终点事件，组间事件率差异为3.04%（单侧95% CI上界4.52；Pnon-inferiority = 0.65；双侧95% CI 1.27-4.81；P= 0.0008），未达到非劣效性标准。
图2 主要终点
然而，亚组分析发现不同血管直径的治疗效果存在明显的异质性，需要在设计充分的试验中进一步证实。在小血管疾病亚组（直径＜3.0 mm）中，DCB组5.1%的患者和DES组4.4%的患者发生了主要终点事件（P=0.59），无显著差异。在非小血管疾病亚组（直径≥3.0 mm）中，DCB组7.5%的患者和DES组2.5%的患者发生了主要终点事件（P＜0.001）。
图3 亚组分析
在干预期间，DCB组未发生急性血管闭塞，DES组中有1例（0.1%）发生急性血管闭塞。DCB组中10例（0.9%）和DES组9例（0.8%）患者发生了围手术期心肌梗死。
研究结论
在原发非复杂冠状动脉疾病患者中，无论血管直径如何，在2年随访时DCB联合补救性支架置入与直接DES置相比未达到非劣效性，这表明DES仍是新发CSD人群的首选治疗策略。
郑旭辉 博士
南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院心血管内科主治医师，医学博士
从事心内科临床、教学和科研工作，研究方向心力衰竭、心肌病、冠心病
以第一及共同第一作者于Nature Medicine、JAHA等SCI期刊发表论文25篇，并作为共同作者参与撰写及发表学术论文90余篇，参与多项省级和国家级项目课题及络病理论创新转化全国重点实验室工作
参考文献：
[1] Bon-Kwon Koo, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet
. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496.
[2] Kang J, et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2023;147(2):108-117.
[3] Minglong Chen, et al. A Novel Model of Integrated Care of Older Patients With Atrial Fibrillation on Cardiovascular Outcomes in Rural China. ESC2024. Sep1, 2024
[4]Gao C, et al. REC-CAGEFREE I Investigators. Drug-coated balloon angioplasty with rescue stenting versus intended stenting for the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (REC-CAGEFREE I): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2024 Sep 14;404(10457):1040-1050. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01594-0. Epub 2024 Sep 2.
