导读
心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的终末期表现，其预后较差，5年生存率与恶性肿瘤相当，已成为危害人类健康的主要疾病之一。随着慢性心衰研究的不断深入，心衰的药物治疗取得了显著进展，尤其是钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂等新型心衰治疗药物的出现推动了药物治疗策略的变革。然而，尽管新的治疗策略已有大量的循证支持，但指南指导的药物治疗（GDMT）的使用率仍差强人意，存在极大的改善空间。
因此，我们特邀德国柏林夏里特医院Stefan D. Anker 教授、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京大学第三医院唐熠达教授以及中国医学科学院阜外医院张宇辉教授围绕GDMT的应用现状、提高GDMT的措施以及心衰最新研究进展等内容进行中外深度会谈，以期为临床提供实用的、可操作性强的指导和建议，共同推动心衰领域的研究和治疗进展。本文整理访谈核心要点的下篇——提高指南推荐的新型药物的应用率以及心衰前沿进展展望，以飨读者。
访谈核心要点的上篇——《GDMT应用现状以及如何提高GDMT应用率》详见文末【往期回顾】链接。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
上一期三位专家共同探讨了GDMT的应用现状以及如何有效提高GDMT的整体执行情况。各位专家也提到，对于药物治疗认识不足也是影响GDMT执行的因素之一，尤其是像SGLT2抑制剂这类近两年新纳入GDMT的药物。虽然，SGLT2抑制剂已成为覆盖全射血分数心衰患者的一线治疗药物，但其在临床中的使用率仍有待提高。Anker教授作为SGLT2抑制剂恩格列净EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究的主要研究者，请您先分享一下参研这两项研究的经历以及研究意义。
Stefan D. Anker 教授：
德国柏林夏里特医院
我们在既往的临床试验中遇到很多挑战，积累了很多宝贵的经验，最终也取得了良好的进展。EMPEROR-Reduced试验探索了SGLT2抑制剂恩格列净在HFrEF患者中的临床获益。研究结果显示[1]，与安慰剂组相比，恩格列净可显著降低主要终点事件心血管死亡或因心力衰竭住院风险25%、降低首次和复发因心力衰竭住院风险达30%。同时，恩格列净对肾脏功能的改善也具有重要意义，能长期保护肾功能。《2021 ESC急慢性心衰诊断和治疗指南》[2]将SGLT2抑制剂列为HFrEF患者的I A类推荐治疗药物，EMPEROR-Reduced研究提供了关键性证据，做了很大的贡献。
紧随其后的是在左心室射血分数＞40%的心衰患者中进行的EMPEROR-Preserved试验[3]，结果显示，恩格列净较安慰剂组显著降低了心血管死亡或因心衰住院（HHF）复合终点事件发生率21%，降低首次和复发心衰住院风险达27%。EMPEROR-Preserved试验与DELIVER试验等研究促使ESC心衰指南的更新中，将SGLT2抑制剂作为HFpEF患者的I A类推荐治疗药物。因此，目前在全射血分数范围内的心衰药物治疗中，SGLT2抑制剂都是I A类推荐，强烈建议使用恩格列净。这体现了循证医学的真正价值。
我想强调的是，恩格列净的使用非常方便，每天一次，每次10毫克，无需滴定，非常安全。同时还具有保护肾脏的作用；轻度的降血压的作用，且没有症状性低血压的问题。几乎所有患者都能接受。在极少数情况下，例如患有I型糖尿病的患者、哺乳期妇女不推荐使用，但这在心衰患者中非常罕见。发生酮症酸中毒风险较高的患者也不建议使用。
值得注意的是，医生应该让患者知道SGLT2抑制剂的潜在价值，这也是患者教育的一部分。还有注意卫生非常重要，以避免尿糖可能引起的生殖器真菌感染。总体来说，SGLT2抑制剂在全射血分数心衰患者的治疗中都非常简单易用，也适用于虚弱患者。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
非常感谢Anker教授的分享。SGLT2抑制剂在心衰、糖尿病、代谢以及肾脏领域中都有充分的循证证据。也想请马长生教授谈一谈，SGLT2抑制剂为临床带来了哪些影响？
马长生教授：
首都医科大学附属北京安贞医院
除了对心血管结局的改善之外，在EMPEROR-Reduced研究中特别突出的发现是恩格列净对肾脏结局的获益[1]。我们可以看到，在HFrEF患者中，恩格列净延缓了估算的肾小球滤过率（eGFR）的下降。EMPEROR-Preserved研究也显示[3]，SGLT2抑制剂能明显延缓HFpEF患者肾功能的降低，具有保护肾功能的作用。因此，EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究都让我们感到特别震撼，这两项研究显示，在HFrEF和HFpEF患者中主要终点事件的HR均达到0.7左右。EMPEROR-Pooled 研究事后分析进一步显示[4]，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组在3个月内使因心衰住院的相对风险降低了27%，这些结果在心衰治疗中都具有革命性的意义。
因此，这些循证证据不单是让指南迅速改变，而且也让大家在临床实践中更容易接受。既往很少有类似的试验，能证明药物具有非常显著的疗效，同时药物副作用非常小。像EMPA和DAPA这两个系列研究，尤其是EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved都是强阳性的试验，在临床实践中很少遇到这样的结果，这也是为什么临床实践中医生们特别的喜欢这类药物，因为其能改善预后，又没有明显的副作用。因此，这些研究迅速改变了临床实践，并且未来我们将进一步提高GDMT的应用率，进而提高SGLT2抑制剂的使用率。我对此持非常乐观的态度，因为它较过去像螺内酯、β受体阻滞剂等药物的推广普及要更快、更好。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
谢谢马长生教授。唐熠达院长来到北医三院后，显著提升了心衰领域以及整个心内科的水平。在综合医院的环境中，您可能更能体会到SGLT2抑制剂在多个学科都有广泛的证据支持。随着中国医保政策的不断完善，这类药物已经大大地惠及了广大心衰患者。您认为，未来的临床实践中，应该如何更好地优化这类药物的应用？
唐熠达教授：
北京大学第三医院
我认为应先往外看，再往内看。即便我们已经知道以恩格列净为代表的SGLT2抑制剂对心衰患者、糖尿病患者以及肾功能不全患者都有获益，但美国一项纳入三千多万人群的数据显示，SGLT2抑制剂的使用率仍然较低。处方率低可能还反映了一个更深层次的问题，临床医生可能存在惯性思维，还把SGLT2抑制剂认为是治疗糖尿病的药物，只对糖尿病患者处方。这也意味着，临床中大部分医生并没有把SGLT2抑制剂作为治疗心衰和保护肾脏的药物，没有充分认识到SGLT2抑制剂在心衰和肾脏疾病中的获益。
为了改变这种状况，可以从以下两个方面着手：首先是加强不同学科之间的交流，通过跨学科的对话，更全面地理解SGLT2抑制剂的作用，不仅仅局限于糖尿病的治疗，而且在心衰和慢性肾脏疾病的治疗中也具有重要的价值。
其次，医生教育是提高SGLT2抑制剂使用率的关键。CDQI（全国心血管疾病管理能力评估与提升计划）是一个非常强大的教育平台，通过CDQI对医生能力、科室能力以及医院能力的评价和评估，提升医生的诊疗能力和医疗服务质量。通过评估和反馈机制，帮助医生了解自身的优势和不足，再进行相应的培训，让医生的能力不断的精进。
心衰前沿进展展望
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
很感谢几位教授对目前SGLT2抑制剂使用现状的分析以及经验分享，希望能进一步规范SGLT2抑制剂在心衰治疗中的合理应用。此外，我们知道几位教授一直致力于心衰的新研究和新进展，我们先请Anker教授分享一下未来心衰领域会有哪些新的治疗方法或重大突破？
Stefan D. Anker 教授：
德国柏林夏里特医院
在探讨新的研究和治疗进展时，我们注意到已有多项注册研究在尝试评估欧洲的现状，同时，亚洲BIOSTAT-CHF研究、亚洲心力衰竭注册研究也在进行中。这些研究聚焦现有的标准治疗方案，并提示仍有很多患者的治疗方案亟待优化。目前，仍有大量患者尚未得到充分的治疗，至少有20%-30%的患者没有接受标准药物治疗。
接下来，还有更多的研究观察无症状的心衰患者进展为有症状心衰的过程。德国的一项TransitionCHF注册研究正在这个方向进行探索[5]，以更好地了解如何管理这类过渡期的患者。当然，还有其他不同药物的临床试验正在进行中，如Vericiguat，Omecamtiv mecarbil。
与此同时，SGLT2抑制剂相关的研究也在不断的进行中，预计明年将会看到几项关于SGLT2抑制剂在肥厚型心肌病中的试验。未来我们将持续聚焦SGLT2抑制剂在更多表型亚组患者中的应用，以了解在患有糖尿病、肾脏疾病和心力衰竭的情况下，SGLT2抑制剂是否同样能够带来获益。
我们希望进一步探索一种系统性的治疗方法（例如在STRONG-HF试验中），旨在确定适当的治疗方案是否可以在全球范围内都能得以实现。此外，我们希望重点关注医生与患者的互动，通过与患者有效的沟通和教育，真正引入这些药物，从而将指南指导的药物治疗全面推广到更广泛的患者群体中。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
非常感谢！我们也期待这些新的研究能够尽快发布，进一步提升心衰的诊治水平，降低心衰患者的死亡率。也想请马长生教授和唐熠达教授分别谈一谈，未来可以从哪些领域或哪些角度开展心衰的研究？
马长生教授：
首都医科大学附属北京安贞医院
刚才Anker教授也谈到他们在患者分层方面进行了更精细的划分，这与我们倡导的精准医学理念不谋而合。通过对患者进行更细致的分类，有助于找到更适合SGLT2抑制剂适应症治疗的患者，从而提高治疗效果。
此外，上周在《新英格兰医学杂志》发表了RESHAPE-HF2研究[6]，这是由Anker教授领衔开展的经导管缘对缘修复（TEER）治疗原发性二尖瓣反流（MR）与药物治疗对照的研究，同时还发表了另一项也是来自德国的TEER微创修复技术与二尖瓣手术治疗继发性二尖瓣反流患者的对照研究[7]，这两项随机对照试验（RCT）均在2024年欧洲心脏学会（ESC）年会公布。与此同时，我们也在探索其他心衰的器械治疗手段，例如颈动脉神经刺激术、间隔造瘘术等正在通过RCT逐步去验证其适应症以及是否能改善心衰患者预后。未来，随着更多研究的不断出现，我相信会进一步改善心衰患者的治疗现状。
唐熠达教授：
北京大学第三医院
开场时，宇辉教授提到心衰是所有心脏疾病的终末期阶段。心衰也有不同的分期和分型，我们是否只能到了心衰症状期才使用SGLT2抑制剂？还是在心衰早期，例如Ⅰ期、Ⅱ期时就启用SGLT2抑制剂，进行提前干预，避免患者发展为心衰？对于慢性肾脏病患者，是否只能到了终末期肾病，CKD三期/四期时我们才用SGLT2抑制剂？还是可以更早的使用？国际上也有很多学者在探讨心-肾-代谢（CKM）综合征，那对于CKM综合征，我们是否也可以早期使用SGLT2抑制剂以预防心衰的发生呢？关于这些问题我们可以进行深入的探索和探讨，总之，能够在疾病早期进行干预，避免患者发展到心衰阶段是更为理想的目标。
为建设国家标准化心血管专病中心临床质量评估与能力提升体系，推动慢病诊疗及管理规范，促进心内科共病诊疗体系建立和长远发展，国家心血管疾病临床医学研究中心、中华医学会心血管病学分会共同开展“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（cardiovascular disease quality initiative ，CDQI）”，发起领愈心交点项目，助力国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心全国心血管疾病管理能力评估与提升项目的实施。
专家简介
Stefan D. Anker教授
德国柏林夏里特医院
德国柏林夏里特医院心脏病学与代谢（组织）稳态教授
1993年在柏林夏里特医学院获得医学博士学位，1998年在伦敦帝国理工学院获得博士学位
Anker教授已发表1300多篇文章，包括多篇新英格兰、柳叶刀等顶级期刊，总引用次数超过315000次，H指数215。被评为2015-2023年全球高被引科学家
Anker教授获得多个奖项，包括2018年德国DFG和波兰FNP的哥白尼奖
Anker教授被授予荣誉博士学位（弗罗茨瓦夫医科大学/POL和布达佩斯塞梅维什医科大学）
Anker教授曾担任ESC副主席（2016年-2018年）以及ESC HFA主席（2012年-2014年）
Anker教授是《ESC Heart Failure》 杂志的创始主编
Anker教授创立了ESC HF（2014年-2022年）和JCSM EiC（2010年以来）
Anker教授是30多项国际临床试验指导委员会的成员，主持和共同主持了多项目前（包括FAIR-HF2，RESHAPE-HF2）以及过去的研究（包括EMPEROR-Preserved, FAIR-HF）
马长生教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师，教授
首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任
国家心血管疾病临床医学研究中心主任
国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员
国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任
中华医学会心血管病学分会候任主任委员
中国医师协会心血管内科医师分会曾任会长
中国老年学和老年医学学会慢病远程与智能管理分会主任委员
《PACE》主编，《Circulation》、《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《Cardiology Discovery》等杂志副主编
唐熠达教授
北京大学第三医院
主任医师，二级教授，博士生导师
北京大学第三医院副院长，血管稳态与重构全国重点实验室副主任
北京大学第三医院血管医学研究所所长，医学创新研究院副院长
享受国务院政府特殊津贴，国家杰出青年科学基金获得者，教育部长江学者特聘教授，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，国家级临床重点专科带头人，华夏医学科技奖科学技术奖（省部级）一等奖获得者，中国检验检测学会科学技术进步奖（省部级）一等奖获得者，北京医学科技奖（省部级）特等奖获得者，首都科技领军人才，首都精神文明建设奖获得者
学术团体兼职主要包括中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组组长、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会候任主委、北京医学会心血管病学分会副主委、美国心脏病学院Fellow、欧洲心脏病学院Fellow、美国心血管造影和介入学院Fellow等
作为项目负责人先后牵头“十三五”国家重点研发计划、“十二五”国家科技支撑计划、973项目子课题、国家杰出青年科学基金及多项大规模多中心临床试验。目前共发表文章100余篇，其中包括在Circulation, Hepatology, JACC等国际著名杂志上共发表SCI论文60余篇，主编参编专著10余部。现有发明专利三十余项
张宇辉教授
中国医学科学院阜外医院
主任医师 教授 博士生导师
心力衰竭中心主任、心衰重症监护病房（HFCU）主任
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会秘书长
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
中国医师协会心力衰竭专业委员会总干事
中国女医师协会心脏与血管专业委员会，常务委员
国家心力衰竭医联体和中国心力衰竭质控项目秘书长
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会常务委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委
JACC: CardioOncology 国际编委
Cardiac Failure Review 国际编委
Cardiology Discovery 编委
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑部主任和副主编
2019“国之名医·青年新锐”荣誉称号
2023“国之名医·优秀风范”荣誉称号
2023年荣获科技部科技创新领军人才
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