SGLT2i临床推广遇困境，住院治疗能否破局？

中心图 住院患者 SGLT2i 启动的挑战和机遇

多项关键性临床试验已被证实，SGLT2i可使全射血分数范围内的心衰患者获益。EMPEROR-reduced、DAPA-HF、SOLOIST-WHF及DEFINE等循证证据的发布促使SGLT2i成为当代心衰指南推荐的射血分数降低的心衰（HFrEF）的Ⅰ类治疗药物。

与HFrEF患者类似，针对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的关键性试验（包括EMPEROR-Preserved、DELIVER、PRESERVED-HF等），也证实了SGLT2i在HFpEF患者中的疗效。同时，DELIVER和EMPEROR-Preserved等研究的亚组分析结果也证实了SGLT2i可使射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者获益。

除使心衰患者获益外，CANVAS、DECLARE-TIMI 58 、EMPA-REG OUTCOME及SCORED等试验还相继证实了SGLT2i在心血管和肾脏方面的有益作用。

基于上述试验，FDA批准了SGLT2i的以下适应证：

①2016年批准恩格列净用于降低罹患2型糖尿病和已确诊心血管疾病成年人的心血管死亡风险；

②2019年9月批准卡格列净用于糖尿病肾病的治疗；

③2020年5月批准达格列净用于HFrEF治疗；

④2021年5月批准达格列净用于治疗有疾病进展风险的慢性肾病（CKD）成人患者，无论其是否患有2型糖尿病和蛋白尿；

⑤2022年9月批准恩格列净用于HFpEF治疗；

⑥2023年9月年批准恩格列净用于无糖尿病或心衰的CKD患者。

一直以来，在住院患者中启用SGLT2i主要是基于两个论点：①早期启动SGLTi的潜在益处；②住院治疗为药物优化和潜在不良事件的监测提供了契机（中心图）。

1. 尽早开始 SGLT2i 治疗的益处

SOLOIST-WHF和EMPULSE试验强调了尽早开始SGLT2i治疗的获益。SOLOIST-WHF试验纳入因心衰恶化住院患者，并在出院前后为患者处方SGLT1/SGLT2双重抑制剂—索格列净。研究显示，尽早启用索格列净，可显著降低因心血管死亡和住院以及因心衰紧急就诊的风险（HR 0.67；95% CI：0.52-0.85；P < 0.001）。

EMPULSE试验纳入新发急性心衰或慢性心衰失代偿的住院患者，并于患者病情稳定后给与恩格列净治疗。研究结果显示，无论射血分数如何，患者是否合并糖尿病，恩格列净组患者的临床获益率均高于安慰剂组（分层胜率：1.36；95% CI：1.09-1.68；P = 0.0054）。除此之外，DAPA-HF试验显示，达格列净可降低冠心病死亡或心衰恶化的复合事件发生率。

EMPEROR Reduced试验显示，与安慰剂相比，恩格列净组患者的主要复合事件终点明显降低（HR=0.75；95% CI：0.65-0.86；P<0.001），并且疗效在用药早期便已出现且持续存在。DELIVER试验表明，达格列净可降低射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）或HFpEF患者的心血管死亡或心衰恶化事件。

2. 以住院为契机进行药物优化治疗

临床惰性是心衰患者启用指南指导的药物治疗（GDMT）最主要的障碍之一，对药物不良反应的担忧是造成医生和患者临床惰性的主要原因之一。

住院治疗是克服临床惰性的关键时机，这意味着医务工作者可以在起始或增加药物剂量后密切监测不良事件，有利于临床团队与患者沟通疾病状况，推荐其他治疗方法，并在出院前解决费用相关的潜在问题。

此外，临床团队可以在住院治疗期间教育患者并强调心衰治疗的重要性，实时监测以观察患者对心衰治疗的耐受性，从而及时解决任何不良事件，防止因eGFR的短期下降等原因被迫终止治疗。研究发现，HFrEF 患者启用达格列净后，eGFR 的初始下降幅度相对较小，与服用安慰剂后的类似下降幅度相比，临床疗效更好。

3. 住院患者启用SGLT2i的潜在障碍和解决方案

来自DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等试验的数据强调SGLT2i 可使患者快速获益，但临床惰性或延迟门诊就诊会严重阻碍住院患者启用SGLT2i。

目前已研究出多种策略来提高住院期间GDMT的使用率。

首先，建立临床团队是一种潜在策略，有利于快速识别未接受最佳药物治疗的心衰住院患者，及时进行干预并优化GDMT。IMPLEMENT- HF试验结果表明，基于虚拟护理团队的策略有助于提高住院期间GDMT的使用率。

其次，出院后，无法确保对SGLT2i患者进行恰当的随访是临床医生新近关注的一个重要问题。这种担忧源于患者在出院后需要面对的种种挑战，包括坚持治疗计划、识别和控制不良作用，以及获得必要的医疗服务等。因此，进行有效沟通，并制定清晰、便捷的随访计划对应对上述挑战至关重要。因此，新版AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南强调了全面护理管理的重要性，包括使用多学科团队等，以促进GDMT和患者症状管理，从而降低心衰再住院率，改善患者预后。

再者，医护人员对该类药物的了解和患者适应性是住院患者成功启用SGLT2i 的关键。因此，为医护人员提供SGLT2i相关获益或潜在不良反应的培训至关重要。

此外，SGLT2i通常比其他GDMT药物更贵。因此，成本效益等是患者启用SGLT2i的一个重要考量因素，应仔细探究SGLT2i的健康获益与成本增加之间的权衡，以证明其临床应用的合理性。

最后，SGLT2i 适应证患者通常合并多种合并症，需要服用多种药物，使得用药方案变得复杂，从而导致患者的药物不良反应增加、药物依从性差和生活质量下降等，进而影响患者使用 SGLT2i 的决定。

值得关注的是，利用远程会诊、远程医疗和移动医疗等平台进行虚拟医疗指导，也有助于提高患者自我管理慢性疾病的能力，从而提高治疗效果、降低成本，改善医疗协作。

目前多项试验正在进行中，以进一步探究SGLT2i 在不同患者群体和环境中的益处，包括 EMPACT-MI、DICTATE-AHF和DAPA-ACT HF TIMI 68试验等。

目前正在开展多项实施相关研究，以调查各种干预措施，以改善SGLT2i处方或GDMT启用。

SGLT2i在治疗和预防心衰、糖尿病、冠状动脉疾病和CKD等慢性疾病方面大有可为。多项临床试验结果表明，SGLT2i可使这些患者获益，且安全性良好。

尽管证据确凿，但SGLT2i在临床实践中的使用率仍然很低，而住院治疗为SGLT2i处方率提高提供了潜在机会。

未来需要制定创新策略，以克服住院患者开始使用SGLT2i的潜在障碍，如临床惰性、临床医生相关知识不足、成本和患者偏好等。

目前正在进行的旨在扩大SGLT2i适应证以及新型护理服务模式的试验，有望进一步揭示 SGLT2i在各种临床环境中的最佳使用方法，并将其恰当地融入临床实践中。

参考文献：Unlu, O, Bhatt, A, Blood, A. Use of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Hospitalized Patients [J]. JACC Adv. 2024 Jul, 3 (7_Part_1) .