冠状动脉疾病（CAD）是由动脉粥样硬化斑块积聚引起的常见疾病。它可以分为稳定型CAD或急性冠状动脉综合征（ACS）。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）具有较高的阴性预测值，是诊断稳定型CAD的首选检查，尤其是在中高危患者中。CCTA也被用于诊断ACS，特别是低中危患者中。心肌缺血并不总是与冠状动脉狭窄共存，CCTA对心肌缺血的阳性预测价值有限。此外，CCTA可用于评估冠状动脉斑块。因此，CCTA的适应证扩大，导致对心脏科和放射科医生的需求增加。本文将回顾CCTA除诊断冠状动脉狭窄以外的临床作用。
作者：郑刚 泰达国际心血管病医院
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最近对35项研究（涉及2 656名患者的4 131个支架）进行的荟萃分析报告称，CCTA在识别支架内再狭窄方面的敏感性为90%，特异性为94%，阳性似然比（PLR）为14.0，阴性似然比（NLR）为0.10[1]。然而，在某些情况下，诊断性能会受到损害，例如支架厚度≥100μm、支架直径<3.0mm、心率≥65次/分急性心肌梗死（AMI）和分叉支架[52]。评估小直径支架的技术挑战是空间分辨率[2]。最近，新一代CT硬件，如超高空间分辨率CT（UHR-CT）和光子计数探测器CT（PCD-CT），可以提高空间分辨率和支架内腔可视化[3]。此外，目前已开发出一种超分辨率深度学习重建技术，有利于改善小直径支架内腔评估[4-5]。目前，小直径支架的评估仍然存在技术挑战，但预计硬件和软件的进步将克服这些局限性。
最近的一项荟萃分析评估了959名患者，共2482例CABG，结果表明CCTA检测CABG桥血管狭窄>50%[6]的敏感性为98%，特异性为98%，AUC为0.99。在CABG后患者中，由于CCTA扫描范围广且与更高的辐射暴露相关，但随着技术的进步目前可以解决这一问题。全心脏覆盖CT扫描仪可以在较低的辐射暴露下评估CABG桥血管的通畅性和自体冠状动脉狭窄[7]。虽然CCTA在评估CABG桥血管通畅性方面表现出很高的诊断性能，但重要的是要注意它的局限性，即CCTA不能评估CABG桥血管内血流的方向性。
斑块评估的重要性
CCTA不仅是狭窄评估的有效工具，也是斑块评估的有效手段。目前，血管内超声和光学相干断层扫描已被用于斑块评估，但这些技术需要进行侵入性操作。CCTA可无创地进行整个冠状动脉树的斑块评估，且在临床实践中，经常用于非梗阻性冠心病的识别，这在临床实践中至关重要。一项荟萃分析显示，非梗阻性冠心病患者的年事件率（全因或冠心病死亡率、ACS或血运重建）较无狭窄或斑块的患者高8倍[8]。此外，CCTA可用于冠状动脉粥样硬化斑块的随访评估。Motoyama等[9]报告称，使用CCTA评估的斑块进展是ACS的独立预测因素（HR= 33.43，中位随访期：4.1年，第一次CCTA和第二次CCTA之间的中位间隔期；1年，449名患者）。Lee等[10]证明了CCTA对冠状动脉粥样硬化斑块的稳定评估作用，他汀类药物治疗后非钙化成分减少，钙化成分增加。随着冠状动脉粥样硬化在梗阻性和非梗阻性冠心病中的预后意义的积累，使用CCTA评估冠状动脉粥样硬化的重要性预计会增加。因此，CCTA的作用将从仅进行诊断扩展到指导冠心病治疗策略的制定，但需要进一步积累证据。
CCTA对HRP识别
易损斑块具有薄纤维帽、坏死核心和斑块体积大等组织学特征[11-12]。CCTA上易发生ACS的冠状动脉粥样硬化斑块称为“HRP”，通常具有以下特征：阳性重塑（PR）、低衰减斑块（LAP）、餐巾环征（NRS）和斑点钙化（SC）。其中，PR被定义为斑块部位的外径比相邻正常部位（参考段）的平均外径增加≥10%[13-14]；LAP被定义为具有≥1个CT值<30 HU体素的斑块，对应于病理学上的脂质核心[15]。Motoyama等[16]报告称，冠状动脉粥样硬化斑块伴PR和/或LAP与ACS有关（HR=22.8，随访期：27±10个月，1059名患者）。NRS被定义为有一个低衰减的斑块核心，周围环绕着高衰减的边缘状区域的斑块组织，呈环状[17]。伴NRS的冠状动脉粥样硬化斑块也与ACS有关（HR=5.55，随访期：2.3±0.8年，895名患者）[18]。SC被定义为存在小局灶性钙化（直径<3 mm）[8,19]。
ROMICAT-II试验一项子研究显示，至少一种HRP特征（PR、LAP、NRS和SC）的存在与ACS有关（OR=8.9，随访期：28天，472名患者）[20]。在PROMISE试验中，具有HRP特征（定义为PR、LAP、NRS）的患者发生MACE（死亡、MI或不稳定型心绞痛）的风险增加70%（中位随访25个月，4 415名患者）[21]。在SCOT-HEART试验中，与没有HRP特征的患者（随访5年，1 769名患者）相比，有HRP特征（定义为PR和/或LAP）的患者MACE（冠心病死亡或非致死性MI）的发生率高出3倍[22]。在CAD-RADS 2.0中，建议在CCTA上检测到具有≥2个高风险特征的冠状动脉斑块时添加改良“HRP特征”[23]。
CCTA在斑块评估中的陷阱
首先，HRP特征评估的可重复性不高（κ=0.40）[24]。这部分是因为定性特征会受到多种因素的影响，如NRS会受到审阅者经验的影响，而LAP会受到测量方法的影响，如感兴趣区域的位置和大小。其次，管电压设置和冠状动脉内衰减会影响斑块形态评估，在后续CT检查中应考虑斑块评估，特别是在药物治疗后[25]。第三，尽管CCTA上显示的HRP患病率相对较高（15.3~34%）[22,23]，但在预测MACE方面的阳性预测值（PPV）相对较低（4.1%~6.4%）。这可能是因为冠状动脉的可视化。CCTA上的动脉粥样硬化斑块可以促进药物治疗的启动或加强，从而使斑块特征稳定[8]。
心脏科和放射科医生在阅读CCTA图像时，不仅应关注冠状动脉的发现，还应关注心脏和心外的发现，如心肌、心内膜腔、瓣膜和冠状动脉外的心包。此外，CCTA越来越多地被用作心房间隔缺损（ASD）封堵和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的术前导航工具，心脏科和放射科医生需要了解CCTA在每种手术中的关键方面。
心肌桥
心肌桥（MB）是一种常见的冠状动脉异常，被定义为穿过心肌的冠状动脉[26,27]。冠状动脉造影（ICA）和CCTA上的MB发生率分别为6%和22%，左前降支（LAD）是最常见的受累区域[28]。
MB可分为三种类型；表浅型MB（上覆心肌1~2mm深度）、纵深型MB（上复心肌≥2mm深度）和长型MB（上覆盖心肌≥25mm）[26]。MB患者通常无症状，但MB可导致冠状动脉血流阻塞，导致心绞痛或ACS[26]。
冠状动脉主动脉起源异常
冠状动脉主动脉起始异常（AAOCA）是一种罕见的（0.1%~0.7%）冠状动脉异常[27,29]。AAOCA有多种变异形态，可分为潜在的良性和恶性过程。潜在的恶性过程，如左冠状动脉的动脉间过程，有导致心源性猝死的风险[29]。
陈旧性心肌梗死（OMI）
可以通过CCTA观察心肌变化，如脂肪沉积、钙化、壁变薄、动脉瘤变化和灌注异常来检测[30]。当这些心肌变化与冠状动脉的灌注区域相对应时，OMI变得更加可疑。因此，结合以下因素评估这些心肌变化冠状动脉通路很重要。此外，由于腔内血栓可增加OMI患者的风险，因此OMI患者应尤为注意[30]。
卵圆孔未闭（PFO）
卵圆孔是胚胎时期从体静脉系统到大脑的循环过程中出现的一个心房间通信的生理性通道，PFO是指应该闭合的卵圆孔未闭合，是一种先天性心脏结构异常。尸检研究显示，约27.3%的人患有此病，通常无症状[31]。然而，PFO有引起脑栓塞的风险，对于有隐源性卒中病史的患者，可以考虑关闭PFO[32]。CCTA可以利用以下三个特征来检测PFO：①房间隔存在小孔，②有连接左心房和右心房的连续造影剂通路，③从小孔向右心房喷射造影剂[33]。
房间隔缺损（ASD）
ASD是成年人最常见的先天性心脏疾病[34]，可分为：①继发孔型ASD（80%），②原发孔型ASD（15%），③上静脉窦型ASD（5%），④下静脉窦型ASD和⑤ 冠状静脉窦型ASD，又称无顶冠状静脉窦综合征（1%）。无论有无症状，均建议分流严重（作为指导；肺血流/全身血流>1.5）且肺血管阻力<5 Wood的患者进行ASD封堵[35,36]。对于继发孔型ASD且形态合适的患者，可以考虑封堵器（＜38 mm的缺陷需要超过5 mm的边缘，前缘除外）[35,36]。此外，CCTA可以评估其他心血管疾病，如部分肺静脉回流异常或左上腔静脉残余（常见于冠状窦型）[36]。
主动脉瓣狭窄（AS）
AS的病理生理学特征是主动脉瓣狭窄导致的慢性左心室压力超负荷。左心室肥大和纤维化是对这种压力超负荷引起的壁应力增加的反应[37]。这些变化可能导致左心室功能障碍，最终导致血流动力学不稳定。有心力衰竭、晕厥和胸痛等症状的患者可能会在约2~3年内死亡。传统来讲，外科主动脉瓣置换术（SAVR）是严重AS患者的首选治疗方法，近年来随着TAVI发展，使其成为严重AS患者的一种替代治疗策略[37]。JCS指南指出，SAVR和TAVI之间的治疗选择应基于心脏团队的讨论和患者的偏好[37]。CCTA可提供有关入路血管、主动脉根部、 Valsalva、主动脉瓣环和主动脉瓣的基本信息，以帮助选择治疗策略和TAVI规划[38-39]。
左心耳血栓和慢血流状态
左心耳（LAA）是心房颤动患者血栓形成的常见部位，可导致缺血性脑卒中风险增加。在CCTA成像中，LAA血栓被显示为造影剂充盈缺损，但这在慢血流患者中也可观察到。延迟图像采集有助于区分LAA血栓和慢血流状态，持续充盈缺损表明LAA血栓[40]。经食管超声心动图可作为参考标准，延迟图像采集的CCTA在区分LAA血栓和循环淤滞方面具有较高的敏感性（100%）和特异性（100%）[40]。
心外病变
CCTA有时会在非心脏区域发现病变。Onuma等[41]的研究表明，58%的接受CCTA的患者会发现偶发性病变，其中23%的病例有明显病变，包括1%的恶性肿瘤。因此，评估CCTA扫描范围内的所有器官至关重要，必要时应扩大视野，以避免遗漏重要病变。
心脏科和放射科医生在阅读CCTA图像时，不仅要关注冠状动脉狭窄，还要关注冠状动脉粥样硬化斑块。此外，应注意冠状动脉以外的心脏和心外血管。
郑刚 教授
•现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长
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