首页 时事 民生 政务 教育 文化 科技 财富 体娱 健康 情感
更多
旅行 百科 职场 楼市 企业 乐活 学术 汽车 时尚 创业 美食 幽默 美体 文摘

发生在ECMO支持期间的急性缺血性卒中（下）

文摘   2024-11-02 06:00   浙江  


翻译：汪洋


4.诊断算法和神经监测

早期识别神经功能缺损对于发生缺血性脑卒中的ECMO患者的及时治疗干预至关重要。多模态神经监测（MNM）和日常临床评估可能是早期识别神经功能缺损和恶化的有用策略，即使在镇静下的重症患者中也是如此。

根据国际指南，任何疑似脑卒中的ECMO患者均应接受颈部血管CT和CT血管造影（CTA），以及Willis环检查，以识别大血管闭塞（LVO）和评估侧支血流量。CT灌注（CTP）可以进一步指导活组织（半暗带）的检测，特别是在发病时间不确定的脑卒中情况下。然而，需要强调的是，CT、CTA和CTP脑成像对ECMO患者急性缺血性卒中的初步评估可能非常具有挑战性。这是因为在VA-ECMO的情况下，由于高压动脉流入，这些患者的脑血流和血流动力学明显受损，导致伪像通常被解释为LVO的假阳性结果以及CTA和CTP的灌注缺陷。这些假阳性结果模拟了大血管闭塞和不可逆梗死组织，可归因于通过腋动脉插管的高压非混合血流与全身造影剂混合血流对冲，导致单侧颅内外血管为非混合血。这些变化表现为CTP灌注不对称，影响了常规脑成像解释的准确性。ECMO团队与神经放射科医生密切合作，通过结合ECMO产生的预期血流动力学变化、ECMO系统的血流速率和左心室功能残留程度，可以促进CTA成像的解释。在疑似缺血性卒中的情况下，CTA成像为LVO阳性，导管血管造影（数字减影血管造影（DSA））可以提供准确可靠的诊断技术来排除或确认血管栓塞，与此同时，有机会进行机械取栓。

尽管磁共振成像（MRI）在不确定的病例或疑似脑干梗死的病例中提供了选择的方式，但在ECMO支持的情况下使用它是具有挑战性的。已建立的神经影像学方案理想地要求在放射室中限制时间，这对于评估ECMO患者至关重要。为了全面评估缺血性和出血性病变，MRI方案应包括多平面序列，包括T1和T2加权、液体衰减反转恢复（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）和敏感性加权图像（SWI）。然而，将这些患者转出重症监护病房（ICU）会带来重大风险。SAFE MRI-ECMO研究表明，低场便携式MRI是一种安全可行的选择，可用于ECMO患者在CT扫描前识别急性梗死[54,56]。另一方面，对MRI可及性的一个重大挑战是ECMO电路本身可能与MRI磁铁不兼容。

在这些患者中，也可以考虑采用其他基于血流的成像方式，如经颅多普勒（TCD）和颈动脉多普勒超声。TCD是治疗ECMO患者非常有用的工具，因为它提供了一种非侵入性床边技术，通过估计平均血流速度（MFV）和脉搏指数（PI）促进间接血流监测，允许比较两个大脑中动脉。它可以直接测量脑血流模式、血流动力学储备和微栓塞信号。TCD也可以帮助估计出血性风险。低PI的MFV增加与脑出血的风险增加相关，类似于脑高灌注综合征。TCD已用于儿科和成人ECMO人群。

另一种有用的无创床边脑血流动力学监测方法是脑近红外光谱（NIRS）。已经在ECMO患者中评估了它在VA和VV-ECMO患者中检测脑损伤的潜力。神经学瞳孔指数（NPi）是一种自动瞳孔评估工具，可评估最小和最大瞳孔大小、收缩速度和潜伏期，可作为颅内压升高（ICP）的早期、无创指标，甚至可预测90天死亡率。NPi有一些缺点，因为它会受到环境光、镇静镇痛和高浓度阿片类药物的影响。

最后，生物标志物，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S100B，被认为是有价值的预后工具，并与28天死亡率和CT表现相关。生物标志物可以与MNM一起用于识别更有可能出现更糟糕结果的患者。应在每一个ECMO风险增加的患者中实施，包括对未使用镇静剂的患者进行每日神经系统检查、便携式头部CT、脑电图（EEG）和经颅多普勒检查。也被证明对这些患者是安全可行的。提出的算法建议患者在开始ECMO后的前24小时进行连续视频脑电图监测，前三天每天进行经颅多普勒检查，第1天和第3天进行头部CT检查。在有临床指征的情况下，这些诊断技术可在个体基础上重复使用。ECMO支持患者的神经系统检查包括格拉斯哥昏迷评分和瞳孔检查（大小、形状、均匀性、对光反射），以及脑干反射、肌腱反射和病理反射测试。MNM的使用不仅有助于预防，而且在ECMO支持患者的预后和临床决策中发挥作用。在急性IS的情况下，应该使用国家卫生研究所卒中量表（NIHSS）来评估神经功能缺陷。图1基于国际卒中指南和ECMO患者神经监测共识指南，提出了一种ECMO支持下患者IS识别的算法。


5.管理

在缺血性卒中的急性期，所有治疗策略的主要目标是通过溶栓和机械取栓来挽救坏死区域（半暗区）周围仍有活力的脑组织，避免和治疗急性并发症，防止卒中复发。然而，在大多数ECMO支持的患者中，在缺血事件发生前使用必要的抗凝治疗是静脉溶栓的禁忌症。由于血栓栓塞和ECMO回路血栓形成的风险非常高，因此在ECMO患者抗凝血活性逆转后使用凝血酶原复合物浓缩物或特定逆转药物进行溶栓具有挑战性。虽然在测量抗Xa活性后，有一些选择性ISs患者接受Xa因子抑制剂溶栓的数据，但缺乏ECMO患者ISs并接受抗凝治疗的数据。用rtPA溶栓治疗危及生命的氧合器血栓已在ECMO患者中得到有效应用，但其剂量低于缺血性卒中溶栓（即5 - 20mg）。因此，机械取栓是符合条件的患者的首选治疗方案；因此，在CTA中证实LVO对于血管内治疗至关重要。介入放射科医生和ECMO专家应该讨论动脉血管通道的选择，在大多数情况下，股动脉与动脉流入插管相对立是一个可行的选择。对于危重或镇静的ECMO患者，卒中严重程度评估通常具有挑战性；因此，MNM和每日神经系统检查将有助于估计神经系统状态的任何变化。

在大多数ECMO病例中，抗凝剂的使用是必要的，以防止循环凝血。最新的ELSO指南建议在肝素诱导的血小板减少综合征病例中使用未分级肝素（UFH）或直接凝血酶抑制剂（比伐鲁定或阿加曲班），由临床医生根据具体情况做出选择。在多项研究中，使用的主要抗凝剂是UFH，使用活化部分凝血酶活时间（aPTT）或活化凝血时间（ACT）进行监测，使用比伐鲁定和其他各种药物的病例较少。

在血栓栓塞性缺血性中风期间，选择开始或恢复抗血栓治疗的时机和时机是一项复杂的任务，因为在血栓和出血风险之间的平衡需要全面评估和多学科方法。对于出血和血栓形成风险特别高的患者，建议在神经系统状况稳定且CT成像出血转化的情况下，在事件发生1-2天后尽早停止并谨慎恢复抗凝治疗。抗凝剂的选择是UFH， aPTT目标为50-70 s。

出血和血栓合并提示肝素诱导的血小板减少/血栓形成（HIT）或弥散性血管内凝血。在存在抗体阳性或临床怀疑强烈的情况下，HIT的治疗可能包括从肝素转为比伐鲁定或阿加曲班。aPTT升高、凝血酶原时间升高、纤维蛋白原低、d -二聚体升高或纤维蛋白溶解增加的患者应进一步检查弥散性血管内凝血。然而，在膜氧合器失效的情况下，如果血栓引起弥散性血管内凝血，则应更换ECMO回路。ECMO患者的日常评估应包括血小板计数，PT/国际标准化比率（INR）和aPTT，如果有出血的临床证据，血小板计数高于50,000和PT/INR或纤维蛋白原水平的校正是重要的。

粘弹性护理点（POC）监测也显示了ECMO患者凝血管理的潜在益处，可能在临床决策中发挥作用。图2展示了一种基于国际指南的急性ISs和其他并发症的ECMO患者的拟议治疗算法。


6.总结

急性缺血性脑卒中是ECMO支持患者的常见并发症，伴有高死亡率。持续的神经学评估结合及时使用神经成像技术可能会增加早期卒中的监测和识别。ECMO患者的缺血性卒中管理是一项高度复杂的任务，需要多学科团队的方法，仔细平衡抗凝治疗和这些患者的出血风险。虽然溶栓术通常因出血风险高而被禁用，但机械取栓术可能是完全选定患者的首选治疗策略。提出的算法需要使用ECMO患者数据集进行验证，以证明其对结果的益处。需要进一步的研究来提供关于最佳诊断和治疗方法的证据。


 http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg5NDcyODQyMA==&mid=2247509675&idx=1&sn=bb2a5bc66f398be81870c979eacc63fe
杭州市一重症
杭州市第一人民医院重症医学科公众号，杭州市青年文明号单位，擅长严重呼吸循环衰竭的机械支持、危重症孕产妇的抢救等
 最新文章
急性呼吸道感染中的动脉血栓形成：一个被低估但与临床相关的问题（下）
每日一词---novelty
急性呼吸道感染中的动脉血栓形成：一个被低估但与临床相关的问题（中）
每日一词---macrophages
急性呼吸道感染中的动脉血栓形成：一个被低估但与临床相关的问题（上）
探索肺炎支原体的致病性
每日一词--NPIs
发生在ECMO支持期间的急性缺血性卒中（下）
每日一词--microembolic
发生在ECMO支持期间的急性缺血性卒中（上）
每日一词--CTP
保护性血流动力学：一种新的血压管理策略
急性肺损伤与心脏骤停后综合征（下）
急性肺损伤与心脏骤停后综合征（中）
急性肺损伤与心脏骤停后综合征（上）
急性危重疾病中的固有免疫反应（下）
2024杭州市医学会重症医学分会学术年会暨第五届西湖体外生命支持论坛、第七届新安重症论坛”圆满召开
每日一词——Dendritic cell
急性危重疾病中的固有免疫反应（中）
2024杭州市医学会重症医学分会学术年会暨第五届西湖体外生命支持论坛、第七届新安重症论坛”圆满召开
每日一词——microvesicles,（MVs）
急性危重疾病中的固有免疫反应（上）
2024杭州市医学会重症医学分会学术年会暨第五届西湖体外生命支持论坛、第七届新安重症论坛”圆满召开
每日一词——Innate immune response
脓毒症相关线粒体功能障碍：机制和治疗前景（下）
2024杭州市医学会重症医学分会学术年会暨第五届西湖体外生命支持论坛、第七届新安重症论坛”圆满召开
每日一词——metformin
2024杭州市医学会重症医学分会学术年会暨第五届西湖体外生命支持论坛、第七届新安重症论坛”圆满召开
脓毒症相关线粒体功能障碍：机制和治疗前景（中）
每日一词——endosome
脓毒症相关线粒体功能障碍：机制和治疗前景（上）
每日一词——phagosome
心肺交互作用：基础和临床意义（下）
每日一词-alveolar
心肺交互作用：基础和临床意义（中）
每日一词-inspiratory
心肺交互作用：基础和临床意义（上）
每日一词-intensive
成人创伤性脑损伤患者的颅内压监测:挑战与创新（下）
每日一词---mannitol
成人创伤性脑损伤患者的颅内压监测:挑战与创新（中）
每日一词---brain parenchyma
成人创伤性脑损伤患者的颅内压监测:挑战与创新（上）
每日一词---herniation
心肺转流和VA-ECMO诱导免疫功能障碍叙述性综述：共同的特征和差异（下）
每日一词---Cardiopulmonary bypass (CPB)
心肺转流和VA-ECMO诱导免疫功能障碍叙述性综述：共同的特征和差异（中）
每日一词---restore
心肺转流和VA-ECMO诱导免疫功能障碍叙述性综述：共同的特征和差异（上）
每日一词---modification
 分类
时事
民生
政务
教育
文化
科技
财富
体娱
健康
情感
旅行
百科
职场
楼市
企业
乐活
学术
汽车
时尚
创业
美食
幽默
美体
文摘
 原创标签
时事 社会 财经 军事 教育 体育 科技 汽车 科学 房产 搞笑 综艺 明星 音乐 动漫 游戏 时尚 健康 旅游 美食 生活 摄影 宠物 职场 育儿 情感 小说 曲艺 文化 历史 三农 文学 娱乐 电影 视频 图片 新闻 宗教 电视剧 纪录片 广告创意 壁纸头像 心灵鸡汤 星座命理 教育培训 艺术文化 金融财经 健康医疗 美妆时尚 餐饮美食 母婴育儿 社会新闻 工业农业 时事政治 星座占卜 幽默笑话 独立短篇 连载作品 文化历史 科技互联网
 发布位置
广东 北京 山东 江苏 河南 浙江 山西 福建 河北 上海 四川 陕西 湖南 安徽 湖北 内蒙古 江西 云南 广西 甘肃 辽宁 黑龙江 贵州 新疆 重庆 吉林 天津 海南 青海 宁夏 西藏 香港 澳门 台湾 美国 加拿大 澳大利亚 日本 新加坡 英国 西班牙 新西兰 韩国 泰国 法国 德国 意大利 缅甸 菲律宾 马来西亚 越南 荷兰 柬埔寨 俄罗斯 巴西 智利 卢森堡 芬兰 瑞典 比利时 瑞士 土耳其 斐济 挪威 朝鲜 尼日利亚 阿根廷 匈牙利 爱尔兰 印度 老挝 葡萄牙 乌克兰 印度尼西亚 哈萨克斯坦 塔吉克斯坦 希腊 南非 蒙古 奥地利 肯尼亚 加纳 丹麦 津巴布韦 埃及 坦桑尼亚 捷克 阿联酋 安哥拉