翻译：阮杭泽 编辑：汪洋
颅内压控制的治疗
一些可预防的病理生理机制可增加颅内容积，引起颅内高压。例如，缺氧、高碳酸血症和动脉低血压可导致脑血管扩张和脑血容量增加。发热会提高脑代谢率、脑血流量和脑血容量，血浆钠浓度低会加重脑水肿。此外，呼吸机不同步和过度的呼气末正压可减少脑静脉流出，从而增加颅内压。如果颅内压超过建议阈值5分钟以上，即使在纠正这些可预防的情况的干预后，也建议采取积极治疗，包括全面的内科和外科干预(图3)。
目前已有两种治疗颅内高压的主要方法。第一种策略针对其确切病因(如水肿和血管扩张)，但可能难以确定病因机制。第二种方法(称为楼梯方法)是一个固定的干预序列。患者通过标准化的治疗顺序进展，不良反应的风险逐渐增加。然而，这种方法不灵活，而且不考虑患者的个体特征。为了克服这两种方法的局限性，一个国际专家组制定了颅内高压治疗流程，以确定创伤性脑损伤的治疗级别。专家采用基于德尔菲法的共识法，要求80%的共识。在每个层级中对多种治疗(被认为具有相似的风险和获益)进行分组，最高层级(3级)的风险最大(图3)。该流程包括所有重度创伤性脑损伤患者需要的基本治疗(0级，而非依赖颅内压)。它还考虑了神经恶化(神经状态严重恶化)、解除镇静以及撤除颅内压监测仪的时机。一层内的治疗没有必要的顺序，并且在进入下一层之前，不是必须尝试一层内的所有治疗。如果判断有必要，可以跳过分级-例如，钩回疝引起的第三神经麻痹需要立即手术治疗。开发该算法的目的是在专家共识的基础上提供一种实用且安全的方法，但目前尚无关于确定优先次序、排序和联合不同治疗的高质量证据。
在过去的5年里，关于高渗疗法、二次去骨瓣减压术和低温的新贡献和推荐发表了。2021年COBI随机试验纳入了370例创伤性脑损伤患者，与标准治疗相比，预防性持续输注20%生理盐水未改善患者结局。RESCUEicp试验在2022年进行的一项二次分析比较了去骨瓣减压术和药物治疗在创伤性脑损伤和颅内高压患者中的作用，结果证实，在去骨瓣手术后24个月时，死亡率持续降低，植物状态、重度残疾和中度残疾的发生率较高。在2018年对500多例重度创伤性脑损伤患者进行的POLAR随机试验中，与常温治疗相比，早期预防性低温治疗未改善患者结局。
去骨瓣减压术后颅内压监测的作用一直存在争议。2018年的一项回顾性研究表明，去骨瓣减压术后危险颅内压阈值可能较低(< 17 mmHg)。共识建议去骨瓣减压术后应继续进行颅内压监测。事实上，尽管进行了去骨瓣减压术，但颅内压仍可能升高，因此颅内压监测可能有助于评估进一步干预的疗效或重新考虑治疗目标。反之，如果去骨瓣减压术后颅内压控制稳定，颅内压监测可促进患者逐步脱离其他治疗。
测量治疗强度
如果在未接受治疗的情况下或在积极的降颅压干预措施下测量颅内压20 mmHg，则具有不同的临床意义。治疗强度水平量表是一种经过验证的用于量化颅内压治疗强度和解释颅内压的指标。治疗分为几个亚类，从副作用风险小的简单干预(如体位和镇静)到并发症风险高的更积极治疗(如去骨瓣减压术、严重过度通气和低温)。每日治疗强度水平评分范围为0 ~ 38分，最高值表示最大治疗强度。在CENTER-TBI研究中，各中心在治疗强度水平和使用最大强度干预措施方面存在较大差异。
颅内压监测的益处、无效性或危害
对于颅脑损伤患者，颅内压升高是可逆性脑损伤的标志，颅内压监测有助于及时启动适当的干预措施。然而，当颅内压增高表明损害无法治疗时，颅内压监测可能是徒劳的，并可能导致过度治疗和危险的并发症。多中心观察性研究纳入了基于倾向评分匹配的最新统计学方法，研究了颅内压监测的实用性。在对急性脑损伤患者进行的SYNAPSE-ICU研究中，与未进行颅内压监测的患者相比，在损伤最严重的患者(至少一个瞳孔无反应)中，颅内压监测与较低的6个月死亡率和较好的恢复相关。然而，在保留双侧瞳孔反应性的情况下，未观察到颅内压监测有益。2022年，中国的一个数据登记系统报告，与未监测颅内压的患者相比，监测颅内压的患者的院内死亡率较低，但功能结局较差。一项基于日本大型数据库的研究也表明，与未进行颅内压监测的患者相比，在重度创伤性脑损伤患者中进行颅内压监测与较低的院内死亡率相关。CREACTIVE研究(包括来自意大利和匈牙利43个重症监护病房的1,448例创伤性脑损伤患者)表明，颅内压监测与未接受监测的同一批创伤性脑损伤患者相比，死亡率相似，但功能恢复较差。颅内压监测与恢复质量的关系仍存在争议，在解读非随机研究的结果时需要谨慎。此外，先进的统计学方法并不能克服最严重疾病的患者可能会接受最严格的监测这一偏差。研究结果提示了相关性，而非因果关系，并且无法权衡颅内压监测的潜在益处或危害。
多模态神经功能监测评估
颅内压值对许多重要的脑部变化不敏感，如与代谢危象或缺氧相关的变化。在这些情况下，先进的脑特异性监测模式，如脑微透析或脑组织氧合(PbtO2)，可以提供额外的数据，可能有助于检测和治疗这些有害事件。例如，脑微透析可能有助于优化脑血流和葡萄糖输送，PbtO2监测可能有助于过度换气以降低颅内压，以排除脑灌注不足。已经提出了同时解释颅内压和PbtO2的算法。然而，2023年3期OXY-TC试验的结果表明，与单纯颅内压监测相比，PbtO2联合颅内压监测未能降低6个月时神经系统结局不良的患者比例。关于PbtO2和颅内压监测的另外两项试验正在进行中:BOOST3 (NCT03754114)和BONANZA (ACTRN12619001328167)。
理论上，整合来自受损大脑的大量多模态数据应指导治疗并改善结局。然而在实践中，高级监测增加了治疗的复杂性，并且每个有创探头都增加了并发症的风险。这种设备通常很昂贵，需要经过专门训练的人员。此外，虽然颅内压是一个整体的脑测量，但PbtO2和脑微透析探针从较小的脑体积获取信号，并对脑实质的局部变化敏感。这些复杂性和局限性可以解释为什么多模态监测在研究中得到了推广，但在临床实践中却很少使用。例如，来自CENTER-TBI观察性研究的数据表明，欧洲约20%接受调查的神经创伤中心使用PbtO2监测。这一频率在LMICs甚至更低(来自拉丁美洲18个国家的重症监护病房医生中有2%拥有这一资源)。
