头晕是一种常见的症状，各个年龄段的人都可能出现：约15%的美国成年人报道有平衡或头晕问题。头晕是导致许多人前往急诊室就诊的症状，其诱因既有良性疾病（如前庭疾病、偏头痛、心因性疾病），也有严重疾病（如卒中、中枢神经系统炎症性疾病、颅内肿瘤或出血）。
本文介绍了良性阵发性位置性眩晕（BPPV）这一常见平衡障碍的最新情况，以及如何通过简单的体位变换动作将其与其他原因引起的头晕、眩晕和平衡失调区分开来。我们还讨论了如何通过体位变换动作对其进行最佳治疗。
头晕与眩晕
症状的性质，例如眩晕、视物摆动（物体来回移动的错觉）、全身失衡或头晕。 症状的时间进程，例如起病速度、持续时间、起病情况首次发作以来的时间以及发作频率。 相关因素，例如偏头痛或视力、听力或呼吸的变化。 加重和缓解因素，比如头部或身体的移动、闭眼或睁眼、朝某个方向看或看向另一方向、进入或离开繁忙的视觉区域、咳嗽、打喷嚏或大声响动。 其他相关的病史，例如视力问题、下肢残疾、可导致头晕的药物、糖尿病、神经病变、脑血管疾病、卒中、颈部疼痛、癫痫发作、高血压、心脏问题或耳毒性。
| 疾病 | 临床表现 | 时间 |
阵发性；持续数秒至数分钟；症状可能有延迟性发作或重复活动时出现疲劳性症状 | ||
| 颈性眩晕 | ||
| 梅尼埃病 | ||
| 前庭神经炎 | 无听力症状的眩晕，随后出现头部运动诱发症状 | 突然发作；1至3天 |
| 迷路炎 | 眩晕伴听觉症状，随后出现头部运动诱发症状 | 突然发作；数天 |
| 听神经瘤或前庭神经鞘瘤 | 失衡，伴有短暂的头晕发作；听力症状；偶尔出现神经系统症状 | 逐渐起病；进行性且持续性 |
| 上半规管裂 | 耳鸣、失衡、位置性眩晕以及由压力或声音诱发的眩晕症状 | 间歇性的；持续数秒至数分钟 |
| 外淋巴瘘 | 由压力或声音引发的眩晕、失衡症状 | |
| 突然发作;持续1-3天 |
良性阵发性位置性眩晕
与运动相关的短暂眩晕发作
在床上翻身
向上看或向下看
从仰卧姿势起身
从坐姿躺下
前倾
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的病因
在颞骨岩部深处，膜迷路位于骨迷路内（图1）。膜迷路充满液体（内淋巴），内含耳蜗和前庭结构：3个半规管—前、后和水平（也称外侧）半规管，以及2 个耳石器官（球囊和椭圆囊）。半规管感知角加速度，耳石器官感知线加速度，为我们在空间中的位置定向、运动、眼球稳定和姿势控制提供内部线索。
图1 半规管（前、后、水平）感知角加速度，耳石器官（椭圆囊、球囊）感知线加速度，为在空间中的位置定向、运动、视线稳定和姿势控制提供内部线索。
右水平与左水平 右前与左后 右后与左前
近期有证据表明良性阵发性位置性眩晕（BPPV）具有季节性特征，这可能与全年维生素D水平的变化有关。耳石由碳酸钙构成，因此可能像骨骼一样存在脱矿化的风险因素。马亚等人对巴西5年间确诊的214例特发性BPPV患者进行了分析，发现秋季和冬季就诊的患者明显多于春季和夏季。这表明由于日照减少导致的维生素D水平降低可能是BPPV季节性的原因之一。
诊断方法
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相对容易诊断和治疗。通过让患者变换不同体位，观察其眼球运动，并询问患者是否感觉头部在旋转，临床医生可以确定是哪个半规管受到了刺激。后半规管中的耳石约占病例的90%，水平半规管中的耳石占其余大部分，而前半规管受累相对少见，通常是因为从后半规管移除耳石的复位操作失败所致。
表2 基于半规管受累情况观察到的眼球震颤模式
| 诱发动作 | 眼震方向 | 受累半规管 |
Dix-Hallpike | 向受影响的一侧并向上 | 后半规管 |
| Dix-Hallpike | 向患侧倾斜并向下 | 前半规管 |
Supine roll，右侧耳向地 Supine roll，左侧耳向地 | 向右（向地性） 向左（向地性） | 水平方向。引起更强烈眼震的头部转动方向表明了受影响的水平半规管。 |
Supine roll，右侧耳向地 Supine roll，左侧耳向地 | 向右（背地性） 向左（背地性） | 水平方向。引起较弱眼震的头转方向表明了受影响的水平半规管。 |
向上（如果耳石位于后半规管） 向下（如果耳石位于前半规管）
向下（针对后半规管） 向上（针对前半规管）
图 3. 用于检测水平半规管中的耳石的仰卧翻滚试验。（A）患者仰卧，临床医生迅速将患者的头部向右旋转，并评估水平眼震和患者症状。（B）30-60秒后，临床医生迅速将患者的头部向左旋转，并再次观察水平眼震和症状。头部转动方向改变时眼震的方向（即向地性眼震与背地性眼震）表明了受累的水平半规管（表2）。
近期的临床实践指南指出，当患者描述的症状与体位改变时观察到的适当的眼球震颤模式均符合时，才能确诊良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。然而，可能会出现假阴性结果。如果根据病史高度怀疑良性阵发性位置性眩晕（BPPV），但Dix-Hallpike试验和仰卧滚转试验结果均为阴性，应将患者转诊给前庭治疗师或前庭听力学家进行进一步评估。
治疗手法
图 4. 用于清除后半规管或前半规管耳石的Epley手法：
让患者坐在床上，将头转向患耳一侧45度。彩色插图显示了耳石的移动情况。
.迅速将患者移至仰卧位，头部转向一侧并向下伸展。
将患者的头部转向另一侧，注意保持在正确的平面上。转动后的最终位置应为朝向未受影响一侧耳朵45度，向下伸展。
协助患者转向未受影响的一侧，患者下颌保持朝向未受影响一侧耳朵呈45度角（患者此时会朝向地面）。
最后，帮助患者回到坐姿，让其头部保持转向肩部。
图 5. Semont手法，一种清除后半规管或前半规管耳石的替代方法：
让患者坐在床上，将头转向患耳对侧45度，即疑似耳石位于垂直半规管的那侧耳朵的对侧。
迅速将患者侧卧，使其鼻子朝向天花板。
迅速将患者移回原位，使其侧卧于另一侧，头部保持45度角，鼻尖朝向地面。然后检查者协助患者坐起，头部保持与疑似患良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的耳部成 45度角。
注意：步骤1中描述的头部位置用于后半规管BPPV。如果前半规管受影响，患者应将头部转向疑似患垂直半规管BPPV的耳部45度。
图6.耳石复位法（360°翻滚法）：用于清除水平半规管内的耳石。
让患者仰卧，将头转向患耳一侧90度，即疑似有耳石存于水平半规管的那侧耳朵。 接下来，将患者的头部转回正中位，头部抬高30度。 将患者侧身（90度）转向未受影响的一侧耳朵。 将患者移至俯卧位，肘部弯曲。注意：有时治疗可以在此体位结束（称为270度操作）。 最后，帮助患者朝患耳一侧翻转，使其仰卧，完成一个完整的360度旋转。
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）诊疗路径
以下治疗路径是评估和治疗良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的建议指南。
1. 判断患者是否存在体位改变时持续数秒至数分钟的头晕或眩晕症状。如果患者有急性神经或心血管症状，考虑进一步检查以排除卒中或心血管疾病。 |
| 2. 测量包括血压在内的生命体征。 |
| 3. 检查患者既往或现在使用的药物。 |
| 4. 进行颅神经检查；查看是否有眼球震颤或眼球运动不协调。 |
5. 进行 Dix-Hallpike 试验和仰卧翻滚试验。如果这些试验诱发症状和眼震，考虑对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）进行治疗（表3），或者将患者转诊给前庭物理治疗师或前庭听力学家进行治疗操作。 |
7. 许多患者在良性阵发性位置性眩晕（BPPV）成功治疗后仍会感到持续存在平衡失调。考虑转诊至前庭康复治疗师进行前庭康复，以促进对症状的代偿和适应。 |
表3 根据耳石的位置对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）采取的治疗手法
| 位置 | 治疗操作 |
| 后半规管 | Epley 或 Semont |
| 前半规管 | Epley 或 Semont |
| 水平半规管（向地性眼震） | 翻滚（360°） |
