右向左分流，主要由于卵圆孔未闭（PFO），是5%缺血性中风和10%中青年中风的病因。随机临床试验表明，经过筛选的隐源性急性缺血性卒中伴高危PFO的中青年患者，在预防卒中复发方面经皮PFO封堵术比单独抗血小板治疗更有效。然而，PFO通常是一种良性发现，约有四分之一的人口存在PFO。因此，在临床实践中，识别致病性PFO对于选择适合PFO封堵术的患者预防复发性卒中和减少有害和昂贵的过度治疗，是至关重要的。对比剂（Contrast）经胸超声心动图在检测PFO方面的灵敏度相对较低，而经食管超声心动图目前是检测PFO的金标准。然而，后者是一种有创手术，在卒中亚急性期可能并不总是容易实现。对比剂（Contrast）经颅多普勒是一种无创、廉价、准确的检测左右分流的工具。我们对对比剂经颅多普勒检测和分级急性缺血性卒中后右向左分流进行了文献综述，并为中青年患者提出了临床工作流程建议。
缺血性卒中是一种异质性疾病，因为它由导致血管闭塞和组织梗死的各种机制引起。缺血性卒中的长期复发风险较高，采取针对卒中机制的特异性二级预防措施可以降低复发风险。因此，对每位中风患者进行病因筛查是至关重要的，可以确定中风机制，制定针对该机制的特定治疗方案，而不是采用隐源性卒中的通用治疗措施。得益于科学和诊断的进步，特别是在神经影像学领域，隐源性缺血性卒中的比例在过去几十年中已降至15%至30%。最近，大规模研究表明，矛盾性栓塞作为中风的病因越来越清晰了。
矛盾栓塞是指血栓绕过肺小动脉毛细血管网，从体静脉循环转移到动脉循环。这种现象可能导致中风、心肌梗死或外周栓塞。如果发生了矛盾性栓塞，必然存在静脉和动脉循环之间的直接分流。这种从右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可以是心内分流，也就是通过卵圆孔未闭（PFO）或房间隔缺损的分类，也可以是更罕见的心外分流，比如通过肺动静脉畸形（图1）分流。除了作为矛盾性栓塞的通道外，由于血流缓慢或不稳定，PFO在心内或心内通道附近形成血栓，从而导致中风。然而，值得注意的是，目前还没有明确的证据支持这一机制。
图1.TCD发泡试验检测右向左分流：
RLS主要是因为PFO，估计约占所有缺血性卒中的5%，占中青年卒中的10%。随机临床试验表明，经皮PFO封堵术在预防卒中复发方面优于单独抗血小板治疗，特别是经过筛选的、存在缺血性卒中栓塞表型以及伴有PFO高风险特征的中青年患者。PFO封堵术同时适合于女性和男性；然而，男性绝对风险降低的点估计值高于女性。因此，目前尚不清楚这一获益是否同样适用于女性和男性。在一项回顾性队列研究中，对于接受封堵手术的中青年脑血管事件患者，男性略占优势，女性和男性的比例为0.77。与男性相比，女性更年轻，血管危险因素更少。尽管在PFO特征、手术细节和并发症、术后药物、残余分流率和随访期间的卒中复发率方面没有性别差异，但女性的复合终点（缺血性卒中和短暂性脑缺血发作）的发生率更高，出血并发症也更多。
PFO很常见，存在于大约四分之一的人群中。因此，准确识别致病性PFO对于选择合适的患者进行PFO封堵术至关重要，这样可以预防病因不明缺血性卒中后复发性卒中，并降低了有害、不必要和昂贵的过度治疗。PFO作为隐源性卒中病因的特征包括大PFO、房间隔瘤、增加右心房压力的慢性或短暂性疾病（包括慢性右房高压、瓦尔萨尔瓦动作[Valsalva maneuver，VM]和阻塞性睡眠呼吸暂停引起的Mueller动作）、静脉血栓形成的存在或倾向、神经影像学上典型的栓塞性卒中分布以及缺少动脉粥样硬化风险因素。矛盾性栓塞风险评分（Risk of Paradoxical Embolism score）基于最后提到的两个特征。这个评分有助于量化个体患者中PFO与中风病因关联的可能性，但是它并未考虑PFO和房间隔形态以及其他易感特征。
气体造影剂（微气泡）经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）和经食管超声心动图在识别PFO、评估其形态和排除其他结构性心脏栓塞源方法，是合适的检查项目。这些成像技术为选择高危PFO患者提供了有用的信息，这些患者可能会从进一步的评估中受益，并可能将PFO封堵术作为预防措施。然而，由于其相对较低的灵敏度，范围在30%至80%之间，气体造影剂TTE（contrast TTE，cTTE）可能不能检测到所有PFO，包括高危PFO。
气体造影剂经食管超声心动图（contrast TEE，cTEE）目前是评估心房间隔形态、检测PFO或房间隔缺损以及评估其他栓塞来源（包括主动脉弓斑块和心脏瓣膜病）的金标准。然而，作为一种相对有创性的手术，在亚急性期进行经食管超声造影的可行性较差。此外，一些研究表明，在检测RLS的灵敏度方面，他们比气体造影剂经颅多普勒（contrast transcranial Doppler，cTCD）更低。
气体cTCD是一种无创、廉价、高灵敏度和特异性的检测RLS的技术。然而，尽管几项研究证明了它在检测RLS和估计其程度方面的准确性很高，但在当前的临床实践中cTCD仍未得到充分利用。因此，本文回顾了单独cTCD或cTCD联合cTTE/cTEE检测和评估急性缺血性卒中后RLS程度的文献，制订了一个标准化和严格的cTCD方案，同时制定了一个专门针对中青年缺血性卒中患者的临床工作流程。
（待续...）
文献出处：
Stroke. 2024 Dec;55(12):2932-2941. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.046907. Epub 2024 Sep 13.
Transcranial Doppler With Microbubbles: Screening Test to Detect and Grade Right-to-Left Shunt After an Ischemic Stroke: A Literature Review
