图1 脑干手术安全区
根据安全区、病变部位，选择不同方式的手术入路，常见入路见表1。
表1 常见病变部位手术入路
两点定位确定的手术入路要能够最方便的切除病变，并且尽可能小的损伤脑组织。最常用于脑干病变手术入路的确定，在核磁共振检查后，确定病变的几何中心，在病变最表浅的部位或脑干安全操作区定位 A 点、B 点，做两点之间的连线并向颅骨延伸即可得到手术所需的路径。
图2 两点定位法确定深部病灶切除的手术入路
图3 两点定位法确定的可选择手术入路
1.眶颧入路
打开硬脑膜后，分裂侧裂，沿着M1向颈内动脉和视交叉分离，解剖蛛网膜间隙后，再分离颈内动脉-动眼神经三角，从这个间隙可达大脑脚间池。位于中脑、中脑桥脑结合处及上位桥脑前部的病变可经此入路切除。
图4 眶颧入路过程
图5 中脑、桥脑腹侧病变切除的手术入路
2.颞下入路
颞下入路时患者取侧卧位，矢状缝与地面平行，手术切口取耳屏前直切口，主要步骤如下：
先分离颞肌筋膜和颞肌后暴露大部分颞骨，在颧弓根部上钻孔，骨窗大小以个体疾病而定。U型剪开硬脑膜，在颞叶底部进行分离，直至天幕缘。确认天幕缘的中前切迹，打开环池、脚间池的蛛网膜。暴露中脑、中脑桥脑结合处的外侧面，视野中还有大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉。通常中脑外侧沟内走形中脑外侧静脉。
图6 颞下入路
3.颞下经天幕入路
在颞下入路的基础上，在滑车神经跨过天幕缘的前方松解天幕缘，即可暴露出中脑桥脑结合处和上位桥脑前外侧区域。注意：小脑上动脉向四叠体池走形。
4.岩前入路
如果需要暴露桥脑前外侧，可以使用岩前入路或Kawase入路。磨除岩骨前的内听道，暴露范围前方为三叉神经的V3支，侧方为岩浅大神经。
5.枕下经膜髓帆入路
患者取俯卧位，选择后正中切口，枕下区域向下暴露至C1后弓，Y型剪开硬脑膜，暴露出小脑扁桃体，向两侧牵拉小脑扁桃体和小脑后下动脉，解剖脉络膜组织和下髓帆后，即可暴露出菱形窝和外侧隐窝，这样就可以将面丘附近的手术安全操作区置于手术视野中了。
图7 后正中经膜髓帆入路
图8 桥脑背侧病变的手术入路
图9 延髓背侧病变手术入路
6.后正中小脑上天幕下入路
与后正中经膜髓帆入路不同的是，手术切口需向枕外隆突上延伸，暴露出横窦。剪开硬脑膜后，顺着小脑天幕面解剖，打开小脑上池，尽可能少的电凝桥静脉，术野的深部有静脉复合体需要主要保护，在往深部即可到四叠体板。
图10 后正中小脑上天幕下入路
图11 中脑背侧病变的手术入路
7.极外侧小脑上天幕下入路
患者取侧卧位，耳后直切口，在星点处钻孔，骨窗的大小根据手术部位而定，T型剪开硬脑膜，注意保护横窦和乙状窦，顺着小脑天幕面分离，注意保护桥静脉。暴露出环池后，滑车神经走形于中脑的后外侧，紧邻小脑上动脉。顺着滑车神经可解剖至下丘下方。通过该手术入路还可以切除颞叶内侧和丘脑的病变。
图12 极外侧小脑上天幕下手术入路
图13 中脑桥脑交接区病变手术入路
8.乙状窦后入路
乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是，剪开硬脑膜后，沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区，分离桥小脑脚区的蛛网膜，即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用，术后很少发生运动障碍。
图14 乙状窦后入路
图15 桥脑及桥脑延髓交界区外侧病变手术入路
图16 延髓及桥脑延髓交界区腹外侧病变的手术入路
9.远外侧入路
患者取侧卧位，选择倒U型切口，逐层分离枕下肌层，暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角，其内包含了椎动脉的第3段。如果需要将椎动脉移位，可以通过磨除第一颈椎横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后，解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜，确认椎动脉的第4段，位于副神经外侧，舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处，除此之外，解剖桥小脑脚的蛛网膜，可以暴露桥脑；向腹侧解剖延髓池前方，可以达延髓前外侧沟和橄榄区。
图17 远外侧入路
10.迷路后入路
患者取仰卧位，头向对侧偏转，标记左侧耳后C型切口，皮瓣向前翻，暴露出乳突的表面及标志。在外耳道后上脊后方处开始磨除乳突骨皮质，沿着颞线向硬膜窦拐角处磨开骨皮质以切除乳突，取下乳突的皮质后，暴露出乳突气房。确认半规管，剪开后颅窝的硬脑膜，即可看到小脑岩骨面，辨认小脑绒球和VII，VIII颅神经及小脑前下动脉远端的关系。该乙状窦前入路可以提供达桥脑外侧的直接手术通道，暴露出了桥小脑脚内中上部的神经血管复合体。
图18 迷路后入路
脑干手术入路的选择需根据病变部位、大小、性质以及患者的具体情况进行综合考量。本文介绍的10种脑干手术入路，各具特点，适用于不同类型的脑干病变。通过精准定位、精细操作及术中实时监测，神经外科医生能够在保护重要神经血管结构的同时，有效切除病变，改善患者预后。然而，脑干手术仍属于高风险手术，术者的经验、技术水平以及团队的协作能力对于手术成功至关重要。未来，随着神经外科技术的不断创新与发展，相信脑干手术入路将更加完善，为患者带来更多的治疗选择与希望。
来源｜neuro ZHU的学习笔记
