仪器的抗原过量自动识别功能，并不总是靠谱的

一名75岁的非裔美国女性，有长期高血压病史，因间歇性意识模糊、左腿肿胀、疲劳和呼吸短促到急诊科就诊。体格检查结果包括下肢双侧凹陷性水肿，延伸至小腿中部。实验室检查结果包括严重贫血（血红蛋白，4.6g/dL [参考区间，12.1-15.0 g/dL]）、急性肾损伤伴肌酐显著升高（6.83 mg/dL [0.5-1.1 mg/dL]）和中度高钙血症（12.2 mg/dL [8.5-10.5 mg/dL]）。

影像学检查显示腰骶交界处有中度退行性改变，无急性颅内病变。入院时的主要问题是急性肾损伤和严重贫血。没有胃肠道出血的证据。患者初次输注了3个单位的浓缩红细胞。入院后2天开始血液透析。

鉴别诊断中考虑多发性骨髓瘤（MM）;因此，入院后不久进行血清和尿蛋白电泳以及血清游离轻链（sFLC）检测。sFLC报告显示游离λ轻链轻度升高（10.96 mg/dL [参考区间，0.57-2.63 mg/dL]）和正常的游离κ轻链，而sFLC κ/λ比值降低 （0.15 [0.26-1.65]）。在仪器上使用免疫比浊法进行sFLC检测。根据sFLC结果和肾病范围蛋白尿 （5860 mg/24 小时 [<150 mg/24 小时]），进行肾活检，显示λ单克隆管型肾病。骨髓活检结果显示浆细胞骨髓瘤 （80%-90% λ限制性浆细胞）受累。

血清蛋白电泳（SPE）和免疫固定电泳结果显示存在浓度为800 mg/dL的游离λ蛋白。尿蛋白免疫固定电泳清晰显示λ蛋白过量，尿总蛋白浓度升高至1160mg/dL。随后的免疫检测结果显示，血清游离λ轻链浓度仅略微升高，为10.07mg/dL。我们对这些sFLC结果提出质疑，因为它们与血清电泳、尿液电泳和尿液免疫固定电泳结果不一致。根据制造商的说法，以及我们以前使用该免疫比浊测试系统功能的经验，分析仪应该已经检测到sFLC抗原过量。

sFLCs的定量在血清单克隆丙种球蛋白病的诊断、预后和分类中发挥着越来越重要的作用。对于仅轻链骨髓瘤尤其如此，15%的MM病例涉及轻链骨髓瘤。根据国际骨髓瘤工作组的定义，对治疗的严格完全反应需要正常的sFLC比率，并且没有可测量的M蛋白和克隆性浆细胞。美国病理学家学会 （College of American Pathologists） 最近发布的指南强烈建议临床实验室订购SPE和sFLC检测，以初步检测单克隆丙种球蛋白病。

Freelite检测是一种广泛使用的乳胶增强检测，它使用多克隆抗体来检测当轻链掺入完整免疫球蛋白时隐藏的游离轻链上的表位。浊度法和比浊法自动化平台可用于该分析。鉴于可能发现单克隆游离轻链的浓度范围很广，sFLC检测容易受到抗原过量的影响，由于试剂抗体结合位点饱和，导致免疫检测结果假性降低。

与其他平台相比，本实验室所使用分析仪的一个优势是它们能够立即检测由抗原过量引起的假性低值结果。这些分析仪通过监测每个样本的免疫测定反应动力学来检测第一次样本采集中的抗原过量。

当游离轻链高度升高时，检测到反应进程的初始爆发，但这种进展随后在检测的时间过程中显著减慢，因为试剂抗体位点饱和。此类样本的初始sFLC结果为假性降低，但未报告，因为仪器标记了样本以进行进一步自动或手动稀释。根据制造商的说法，这种方法基于对正常和异常（骨髓瘤）病例的标本进行动力学分析。单个克隆产生的游离轻链可能与多克隆试剂发生独特反应，具有不同的反应速率模式。在实践中，绝大多数sFLC升高患者都有与该文库中的模式相匹配的克隆;因此，分析仪会检测到抗原过量，并适当标记以进行进一步稀释。问题在于，在这种自动抗原过量检测可能失败的极少数情况下，我们实验室可以做些什么。

对于我们的患者，在临床诊疗过程中，SPE量化的单克隆蛋白量与sFLC测量量之间的差异并不总是很明显。该患者接受了长达数月的轻链骨髓瘤治疗，并进行了多次SPE和sFLC检测（表1）。

表 1.15个月疗程中患者SPE和λ sFLC结果

NP，未检测;sFLC，无血清轻链;SPE，血清蛋白电泳。

a在实验室人员（ES）注意到差异之前报告的λ sFLC结果。对该患者的所有后续标本进行手动稀释。

b请注意，分析测量范围（例如，>上限）因每个试剂批次而异。

在时间点1和2，SPE 单克隆蛋白与λ sFLC 略升高（约10mg/dL）相关。然而，考虑到SPE检测到的单克隆蛋白量（相当于800-1200 mg/dL）和尿液中的单克隆蛋白量，这些λ sFLC 结果低于预期。通过免疫固定电泳确定1160mg/dL的总尿蛋白主要是λ单克隆蛋白。

在时间点3时，实验室人员认识到这种差异，并对标本进行手动稀释和重复sFLC检测。该过程产生的最终λ sFLC 结果大大增加，表明分析仪最初未能检测到标本中的抗原过量。患者血清中游离λ轻链的浓度随着治疗而降低，并且没有发生检测抗原过量的失败（样本4和样本5）。分析仪将这2个样品标记为其值高于分析测量范围，因此进行了适当稀释。随着时间的推移，游离轻链继续被监测，但游离λ轻链最终又开始增加（样本7）。该分析仪检测到抗原过量，并按照sFLC升高的标本6-8进行自动稀释。

此时，我们在实验室中已经很清楚不寻常的λ sFLC 结果和患者的临床情况。似乎在这种特异性游离λ的一定浓度之上，抗原过量检测在分析仪上始终未能成功。事实上，在λ sFLC测试的初始运行中（在样本9中）再次注意到由于未能检测到抗原过量而导致的差异，并且在报告前进行手动稀释以确定准确的sFLC浓度。

对于抗原过量检测也失败的后续样本（样本10）的剩余，我们进行了连续稀释以确定一个浓度阈值，在该阈值下，仪器反应速率分析将再次能够对这种罕见克隆正常检出（表2）。稀释比例为1：3或约为1100 mg/dL后，仪器开始检测高浓度的游离λ轻链。似乎可以合理地表明，受影响样本的手动稀释充分改变了分析仪检测到的反应速率曲线;因此，分析仪对样品进行标记以进一步稀释。根据这些观察结果，决定该患者的后续样本在sFLC检测前进行制造商批准的手动稀释（1：100），无论是否为该样本订购了随附的SPE定量。

表 2.使用仪器对标本10进行过量λ sFLC和初始λ sFLC结果的连续稀释

sFLC，无血清轻链;SPE，血清蛋白电泳。

在λ单克隆管型肾病诊断时，据报道患者的λ sFLC值为10.96 mg/dL。如果受累的sFLC为<50 mg/dL，则极不可能发生单克隆管型肾病。然而，在这种情况下，贫血和急性肾损伤以及尿蛋白升高促使进行诊断性活检。该病例清楚地表明需要将sFLC结果与其他实验室结果和临床表现相关联来分析。

已经描述了由于存在独特克隆而导致的低sFLC结果的罕见情况，制造商建议在所有报告中加注释，以提醒医生可能发生罕见的未检测到的抗原过量。此外，比浊法也可能受到阳性干扰，导致同一样品中的sFLC结果远高于SPE定量结果。这一发现归因于一些单克隆sFLC聚集和形成聚合物的能力。然而，这些潜在问题并没有降低检测和监测sFLC的重要性。

在许多情况下，sFLC的变化先于SPE定量或血清免疫固定电泳的变化，并且是复发或缓解的敏感早期指标。因此，我们认为在病程早期注意患者是否有“逃避”自动抗原过量检测的异常克隆是谨慎的，以便适当稀释标本。我们的案例表明，血清和尿蛋白电泳以及免疫固定电泳在单克隆丙种球蛋白病的评估中继续起着至关重要的作用;在这种情况下，这些检测方法引起了我们注意自动抗原过量检测的失败。使用其他采用不同试剂抗体的sFLC方法将是解决常用分析限制的另一种有效方法。

我们得出结论，我们患者的浆细胞克隆产生了高浓度的游离λ单克隆蛋白，这是一种罕见的克隆，制造商算法无法充分检测到抗原过量。自从遇到此病例以来，我们已向所有sFLC报告添加了警报，表明可能存在未检测到的抗原过量。继续建议将此警报与分析仪上的试剂一起使用。

在我们收到最终样本进行检测后，患者被转移到另一家医院。几周后，她因COVID-19并发症、肝性脑病和肾病而去世。

1、如果未检测到，抗原过量将导致sFLC定量假性降低。抗原过量动力学检测是一些自动化仪器的一个特点;但是，可能不会标记罕见的克隆。如果sFLC结果可疑降低，则应促使实验室稀释样本以获得准确的结果。

2、在仅轻链MM中，当所涉及的sFLC定量远低于SPE定量或通过尿液免疫固定电泳检测到单克隆轻链时，请考虑未检测到抗原过量的可能性。当观察到单克隆管型肾病时，受累的 sFLC通常为>50mg/dL。

3、在解释sFLC结果时，与临床病史和其他实验室检查结果的相关性至关重要。