如何审核一张生化检验报告单？

继续说审核报告的问题，今天说说如何审核一张生化检验结果报告单，生化室的项目总和其实是最多了，只是有些实验室开展的项目不是很多而已，对于常规而言，生化报告单的审核说简单也简单（仪器全自动且有自动审核，有LIS进行错误的限制，且常见的错误基本上有固定的解决办法），说复杂也复杂（项目多，发生错误的几率就大，方法学众多，每一个试验都有不同的方法学可选择，导致各个实验室检测的结果可能有异，操作步骤虽然都自动化，但过程众多，标本状态，检测过程，试剂的好坏等都会引起最后结果的误差），今天就来说说如何审核一个生化检验报告单（具体的项目的意义前文都有所提示，这里就不说了，今天只是说常规审核（五步五看法），具体遇到特殊的事会在案例分析或者你问我答中解释）。

★ 对于审核报告单以前，生化室必须查看的是质控，包括质控是不是在控，备瓶试剂质控是不是在控（生化标本量相对较大，备瓶使用上的几率很大，因此，备瓶的质控是需要做的），并且需要查看今天的质控与昨天的质控数值是不是相近，亦或者是有所变化趋势（对于仪器检测结果，笔者更在意的是稳定，准确度满足临床要求及可），并且查看校准品/质控品是不是更换批号或者重新校准过，如果质控有所趋势但没有超过控制范围，需要注意患者临界值（医学决定水平）的检验结果。

★ 审核报告前，需要查看外部供应是否有所改变，生化室最主要的外部供应是反应用水，以及供电（电一般不会有什么问题，需要注意的是在结果有偏差或者定期检查电池寿命和供电电压），制水机是需要查看其水质的，以及定期维护的。这个两个相对而言比较稳定，当出现异常情况别忘了还有这些外部供应就可以了。

★ 一个合格的标本才可能做出一个合格的结果，在分析结果以前，一定保证标本的可靠性。

★ 生化的项目基本上都是血清，当然也有血浆、尿液、胸腹水等体液标本，对于血清/血浆，需要注意的标本的状态，是不是充分离心得到清晰的血清/血浆（有凝块或者果冻样标本需要注意，可能是未完全凝固就开始离心，也可能是离心时间/转速不够，亦或者是有某系疾病/药物引起果冻样血清/血浆），离心后的标本是不是溶血、乳糜、黄疸（对于有标本处理室的实验室，生化室工作人员可以查看溶血/黄疸/乳糜指数，以确定标本状态和是否超过试剂可接受的范围，一般试剂接受的范围会在仪器中设置，超过设置的值会提示给审核人员）等，对于不合格的样本退回，对于可以或者临床要求检验的标本进行让步检验并备注，对于有流水线的实验室，流水线可以判断标本状态（并按照状态对检验者提示处理）以排除超过设定阈值的标本（有的流水线没有这样的功能，就需要人工参与了）。

★ 需要注意标本的四个时间，对于审核报告单需要注意的是采样时间，如果采样时间上机检测时间相差很远的话，就需要注意某些项目（葡萄糖、血钾等）是否会受到影响。

★ 需要注意标本的量（需要做采血管验证和采样量验证），常规采样的条件下，标本量（血浆/血清）的量都是足够使用的，但当出现采血量足够，但血清/血浆量很少时（及所谓的HCT很大时），需要注意查看其血常规的结果（HCT和红细胞，以及备注描述，血常规检测的时间要快于生化结果），以分析是不是血液性疾病引起相关异常（这些也是生化结果不好审核的原因）。

★ 此外，还有很多关于标本的问题是实验室控制不了的，如不同标本管相互倾倒问题，及某些患者由于各种原因导致采样量不足，就将其他采样管的样本倒入生化管中，导致结果异常的情况（如经常遇到的血常规管血倒入生化管导致血钾危急值等），使用过期采血管的问题等等，这些都是临床中可以遇到的，需要再审核结果前（常伴随着结果的莫名其妙的异常）找到原因的，剩下的问题还有很多，且很离奇，有机会再说。

★ 当检查完仪器和质控后，就开始了一天的工作了，审核结果笔者是“五看”，不是非礼勿视。

▼ “一看”检验结果：检验结果只是一堆数据，需要在数据中找到这些数据的合理性，使得这些数据变成一个反映“患者”真实状态的状态。这些数据有的没有颜色（正常），有的是红色的（高值），有的是蓝色的（低值），有的是红色背景的（高值的危急值），有的是蓝色背景的（低值的危急值），优先需要处理的是那些看着就“吓人”红/蓝色背景的数据，这些都是危机生命现象的值，需要优先处理（走科室危急值程序）。对于检验结果还需要注意的超过线性范围的（低于的和高于的），低于仪器检测下限的需要格外的注意，对于生化反应去曲线不是完美的一条直线，当远远超过线性范围时，可能会给出一个“不合理”的低于线性的负值，这个是需要注意的。

▼ “二看”诊断和科室：诊断是最初医生判断的疾病（门诊）/最主要的疾病（病房），也是其来医院就诊的疾病，那么常理上相关这个诊断疾病实验室数据就应该是异常的，如糖尿病的血葡萄糖，肾脏病的高肌酐等等，当出现数据增高的时候看一眼诊断就可以对您的判断增加一份肯定。看科室的意义也是如此，肾脏疾病的患者肾功能异常是常态，循环科的患者肌钙蛋白/BNP异常也是正常的，但是如果一个循环患者肌酐超过1000了，那就需要“格外关注”了，此外对于科室还有两个特殊的科室——儿科/产科，这两个科室相对而言异“异常”较多，但其注意的异常是生理性的，在没办法或没有更改儿童/孕妇参考值的前提下（如ALP的参考区间），需要对特殊项目（如ALP）进行心里上的处理（心里得有这个参考区间），因为哪些都是正常的。

▼ “三看”曲线：对于异常的结果需要进行反应曲线的查看，包括底物耗尽、结果负值、或者“疑似异常”结果是否有曲线异常/曲线跳点等，对于生化结果，曲线是一定要会看的，其反应曲线的原理就如同炒菜一样按部就班，找到与平时炒菜不同点即可。

▼ “四看”其他数据：其他的数据指的是检验科内其他组内的数据，这些标本都是来源于一个患者，其代表了这个患者的不同方面，但疾病是一个，反映不同方面的数据最后都是为一个疾病服务的，也就是说其中是有联系的，当在自己组的知识方面上无法解释或在需要验证自己的猜测是否正确时，就需要查看与之相关的实验室内数据，如患者异常的高钾离子，那就去看看血常规是不是血小板很高，血糖异常降低就去看看血常规是不是高白/高红等等，这样才能使自己审核出去的报告单更加能反映患者真实的状态，也可以快速的增加自己的能力。

▼ “五看”临床资料：现在的实验室基本上都是很智能的，不用像以前需要去临床科室查看患者的临床资料，打开LIS/HIS即可，查看你认为异常的结果是否与临床资料相符合，如患者钙很高，那是不是有溶骨性改变啊（放射线科）、有没有结石啊（超声）、有没有骨痛啊（症状、体征）等等，当这些症状、检查结果与实验室数据吻合时，这个结果就比较放心的回报了。以上“五看”基本上可以处理90%以上的检验结果了（如果有自动审核的话需要自己处理的标本不到40%，那么最后需要处理的“疑难杂症”不会超过标本量的3%），剩下的结果是需要与临床医生或者药剂医生沟通的了。

★ 有效的临床沟通是必须的，这个有两个点，一个是与临床医师沟通，特别是住院患者，临床医师/护师与患者之间会更加紧密，临床医师比我们知道更多的关于患者的病情与处理方式，因此，与临床医师/护师沟通是对于不好理解的检验结果最好的一个寻找答案的方式，第二个是得有效，不是告诉医师有一个异常结果，他说好，这样的沟通是没有什么意义，也不会最终解决你的问题（问题的解决是下次遇到同一问题知道是什么原因），因此，需要沟通是有效且真实解决这个问题。

★有效的与患者沟通：对于门诊的患者，由于太多医生可能记不清每一个患者的情况，这时候需要与患者进行有效的沟通，有什么症状？为什么来看病？以寻找异常结果的原因。

★与药师/放射线医师/超声医师等沟通：有一些疾病的情况或者药物使用的副作用的情况，可能临床医师/护师不是十分清楚，这时候需要与药师/放射线医师/超声医师等其他相关专业人士沟通，以解决当前问题。

★ 最后有一个问题——什么是“正常”：这个问题其实需要进行探讨一下，不是在正常“参考范围”的数值才是正常的，对于疾病的发展、药物使用后或是疾病的转归过程中出现的应该出现的检验结果都是正常的，比如甲状腺肿瘤全切的患者TG小于检测下限的结果就很正常（TG高了才是问题），对于使用高糖患者血糖增高就是正常（低了才是问题），因此，在临床中需要注意这个问题。

★ 通过以上的详细分析与沟通，可能寻找到异常结果的原因/可能没有寻找的异常结果的原因，这时候可以给临床提供描述性报告/诊断性报告/分析意见性报告，包括对于诊断不明的疾病在备注中建议加做某些相关项目或进一步需要就诊的科室与，包括通过描述性文字分析当前数值的意义并提示与临床医生和患者注意。

对于生化报告单的审核，随着AI的快速进步审核起来越来越容易了，平时需要自己操作的标本数量不到全部数量的40%，一天需要特殊关注的标本不会超过10个（日标本1000左右），因此对于异常标本需要注意年龄、疾病、采样时间、其他检查等临床资料，也要注意去医师/护师/辅助科室的医师/药剂师等有效的沟通，以寻找异常结果的原因，并在检验报告单备注处提示相关的信息，以及下一步的建议（检查的项目或是科室），保证真实的反映出患者真实的身体状态，其他就不多说了，都是文字，看起来也很累，最后一句话还是：对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！