病例经过
某日夜班，发现急诊传染病检查中，有一个结果未出。从仪器中拿出标本，发现该标本血清呈现果冻状，仪器报警标本有凝块，无法吸样。（如图）
同时，该患者送了凝血检查，结果显示PT 13.8秒，FIB 199.4mg/dl，APTT 84↑，TT结果报警“无凝固”。
综合这两个结果，怀疑，该患者可能使用了肝素治疗。
与临床沟通及查阅病历发现，该患者为65岁男性。突发胸痛，120入院，医生紧急使用肝素钠抗凝。患者诊断为急性心肌梗死，心律失常。
处理
急诊传染病检查，吸出不含凝块的血清，上机进行检测。
凝血检查，建议临床再次抽血送检。
案例分析
*胶冻状样本的可能原因
1.由于血液没有完全凝固，标本采血后放置时间不够。冬季血清析出慢，在血液没有完全凝固、纤维蛋白没有完全析出时，过早离心会使得红细胞和活化的血小板离开纤维蛋白网，纤维蛋白密度小，离心后留在血清中，就形成了果冻状。可以放置一段时间或者用37°温浴促进其凝固，再次离心分离。
2.抗凝药的使用：比如肝素。肝素能与抗凝血酶AT结合，激活抗凝血酶，使其与凝血酶结合进而使凝血酶失活。肝素和采血管的促凝剂共同作用使得血液无法完全凝固，离心后呈现果冻状。
3. 在浆细胞类疾病的患者中，如多发性骨髓瘤患者，体内的单克隆抗体抑制了多种凝血因子的活性，或者抑制纤维蛋白，使得纤维蛋白不易聚合，形成的凝块不易收缩，因此，血清呈现胶冻状。
*APTT延长，TT延长的分析
以下为简单概述——
APTT概念：
activated partial thromboplastin time），即活化部分凝血活酶时间。主要用到两种试剂的参与，试剂1主要是激活剂（如白陶土、硅藻土、鞣花酸等），试剂2是氯化钙。
APTT采用凝固法。37℃条件下，在待检血浆中加入试剂1，激活剂激活凝血因子12，并进一步激活下游各因子，这时，试剂2钙离子的加入，Ⅸ-Ⅷ-磷脂-钙复合物生成，凝血瀑布被打通，随着Ⅹ-Ⅴ-磷脂-钙复合物形成，进而激活Ⅱ因子（凝血酶原）形成凝血酶，凝血酶水解纤维蛋白原（Ⅰ因子）形成纤维蛋白，样本发生透光度改变，这一使得血浆凝固所需的时间即为APTT。（如下图）凝血曲线的横坐标为时间，纵坐标为透射光的强度，加入试剂后和发生凝固反应前的透射光强度视为0%，随着试剂加入内源性凝血途径启动，100%凝固点对应的时间代表此时纤维蛋白已经全部生成并且透射光强度不再发生变化，当透射光强度达到50%时，该点透射光强度变化最快，纤维蛋白单体集合反应最强，此时对应的时间即为凝固时间。
凝血酶时间（thrombin time，TT）是指凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间。具体原理是在待检测的乏血小板血浆中，加入一定量的凝血酶后，检测血浆发生凝固所需要的事件。它能反映血浆中是否含有足够量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否正常，也反映体内是否存在过量的抗凝物质。（如下图）。TT结果与上游的凝血因子无关，只和凝血酶以及纤维蛋白原有关。TT检测和FIB、PT检测不同，不含有肝素抑制剂，因此，TT检测更容易受到肝素的影响而延长。TT检测可以反映检测过程中的异常干扰因素，而FIB的检测可以检测FIB的含量。
由于肝素能与抗凝血酶AT结合，激活抗凝血酶，使其与凝血酶结合进而使凝血酶失活。因此，肝素对TT的影响很大，APTT其次。
综合该患者的病例，因此推测，该患者肝素的使用影响了凝血指标，导致APTT，TT延长。肝素还抑制了患者凝血酶，影响血液凝固，使得血液呈现胶冻现象。
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