会议笔记 | 牙周与种植-以牙周为导向的种植治疗

牙周和种植的关系密不可分，那么如何以牙周为导向进行种植治疗，潘亚萍教授及其团队成员李元、张海东通过对牙周炎患者口腔健康管理及种植思考和两例病例分享，介绍了从牙周角度出发，该如何选择种植治疗的方法和时机。

潘教授首先介绍了全球牙周病流行情况，早期的牙周炎可以在青少年时期发生。成年人广泛患有牙龈出血和感染。牙龈炎逐渐发展成牙周炎。

• 中国第三次流调牙周探诊出血77.3%(2005年)，35-44岁，65-74岁；

• 中国第四次流调牙周探诊出血87.4%(2015年)牙石，牙周袋，附着丧失显著增加。

潘亚萍教授通过牙周袋面积大小，宿主免疫微环境下免疫细胞在牙周炎及骨改建中的调节作用、血细胞的调节作用重点阐述了牙周炎下软硬组织的变化，同时从巨噬细胞介导牙周炎引出血细胞对种植体周围炎的影响。

2018年，欧洲牙周病联合会(EFP)与美国牙周病学会(AAP)公布牙周病和种植体周病和状态新分类的共识，将牙周炎分为坏死性牙周病(ANUG)以及反映全身疾病的牙周炎（糖尿病），高血压用药，器官移植，免疫异常牙周炎，同时对牙周炎进行分期和分级，为牙周炎患者提供个性化的诊断和治疗策略，首次提出临床龈健康概念以及牙周炎治疗后结局。

潘亚萍教授还强调，在牙周炎的早期诊断中，应避免误诊为牙龈炎。而牙周炎的致病因素是复杂且多因素的，主要包括宿主、环境和致病菌三个方面。而根据牙周炎分期分级诊断依据，年龄较轻的种植患者后期发生种植体周炎的可能性增加。

在针对牙周炎的治疗中，潘教授提出了“PRICE”分步治疗程序，在治疗后应进入支持期，整个牙周炎治疗终点是制定长期的牙周支持治疗。因此，作为一名临床口腔医生，在临床中应对不同种植患者时建议先诊断和治疗牙周炎，重症牙周炎患者则转给牙周病专科医生进行系统治疗，种植术后进行形成良好的口腔卫生指导。

随后，潘教授通过临床病例给出了不同牙周炎阶段的诊疗建议：

牙周炎I期诊疗建议:

1.早期牙周炎(口腔探诊检查，影像学检查)

2.早期诊断有助于发现敏感人群(医生高度敏感性)达到对牙周炎早期预防的效果(发现个体差异)

3.在患者和医生的共同努力下远期效果较好

4.建议定期复诊保障牙周的健康

牙周炎II期诊疗建议:

1.中度牙周炎(疾病快速发展的可能性)

2.此阶段的牙周炎可以通过非手术或手术治疗途径达到牙周控制的目的

3.对于依从性好的患者，如果能够保持良好的口腔卫生并接受专业预防性措施，可以获得较好的远期预后

牙周炎III期诊疗建议:

1.重度牙周炎(年轻化趋势)

2.如果得不到有效的牙周治疗，将会发生失牙(失牙4颗)此阶段牙周炎治疗变得较为复杂(需要再生手术治疗)

3.建议预约牙周病专科医生进行会诊和治疗

4.考虑重症牙的预后判断及手术设计，及时修复缺失牙

牙周炎IV期诊疗建议:

1.牙周炎严重性和复杂性进一步增加

2.牙周支持组织严重破坏

3.已经或即将导致多颗牙齿丧失(失牙5颗以上)此阶段牙周炎除了综合牙周治疗之外，通常需要正畸、种植、修复等多学科联合治疗

潘教授总结如下：

1.牙周炎早期诊断，早期治疗，定期复查，天然牙能够达到理想健康效果，能够长期或终身保存。

2.牙周炎治疗以临床龈健康为治疗目标，以完整健康牙列为根本种植体的健康更为长久和稳定。

而对于临床种植医生来说，主要应考虑以下几个问题：

1.重症牙周炎患者的松动牙齿是保留还是拔出?

2.“种牙”是解决牙齿松动的主要办法吗?

3.如果重症牙周炎患者进行种植，种植牙的预后能否确定?

4.种植前或后“洗牙”,是否会减少种植体炎症的发生?

5.如果进行全口种植，能够预测患者口腔未来吗?

2022年针对IV期牙周炎的临床实践指南指出，必须评估缺牙区的空间，以及可保留的牙齿数、分布和预后，同时考虑所有修复方案，同考虑种植治疗的复杂性，以及放置种植体所需的干预措施，具体取决于牙槽骨是否充足。在牙弓完整的情况下，通过牙周、修复治疗可以保留所有牙齿。在决定拔牙之前，应仔细诊断通过牙周治疗保留“无望”或严重受损牙的可能性，并结合种植治疗解决患者的问题。当患者口内缺失牙数较多时，应优先恢复后牙区咀嚼功能，同时分担天然牙的咀嚼压力。

潘教授通过病例展示，证明了通过种植牙恢复正常牙列和咀嚼功能后，天然牙的牙周情况得到改善，有利于组织健康的恢复。

综上， 

1.对于中国牙周炎非常高的发病率，种植前牙周检查和口腔卫生宣教及牙周治疗非常必要，最重要是患者养成口腔健康意识；

2.若牙周炎患者牙齿需要拔除，要充分考虑对周围局部解剖结构和软硬组织的损害及解决方法；

3.拔牙后尽早解决患者咬合平衡及缺失牙的后续影响；

4.种植后对天然牙和植体的长期健康维护，定期复查复治，将达到理想治疗效果；

随后，潘教授团队的上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科医师李元主要介绍了如何帮助患者坚持有效刷牙相关内容。

李元医生通过一例牙周炎患者病例引入话题，

患者，女性，46岁。

主诉:右上后牙因松动拔除1年。

现病史:1年前患者因右上两颗后牙松动在外院就诊并拔除患牙，后因咬合咀嚼不佳，为求改善，来种植科就诊。

既往史:无定期口腔检查就诊习惯，否认全身系统性疾病。

否认药物过敏史，无吸烟习惯。

检查：探针出血和菌斑指数等均处于较高水平。影像学检查示：16/17缺失，剩余牙槽骨台阶状，部分牙位骨吸收至根长1/2，同时伴有41缺失，邻牙移位。

临床诊断为：1. 广泛型III期B级牙周炎 2.牙列缺损

李元医生对其按治疗流程进行了牙周治疗，同时配合使用个性化刷牙指导平台对患者进行个性化口腔卫生宣教，即口腔卫生宣教-新模式:口腔清洁意识与行为的建立与强化椅旁指导+口腔清洁行为的监督与指导个性化刷牙指导平台。

结果示3个月后，菌斑指数和探针出血指数等均大幅下降，同时在治疗一年后仍保持较低水平，患者牙周健康情况良好且稳定，但仍需定期专业牙周维护。

因此，李元医生就个性化刷牙指导平台是否可以帮助患者坚持有效刷牙进行了讨论，通过对口腔卫生宣教-传统模式与口腔卫生宣教-新模式的对比，结果显示新模式明显降低了探诊深度≥4mm且探诊出血位点占比、全口探诊出血占比以及菌斑指数。根据2023年欧洲牙周病学会(EFP)种植体周疾病预防与治疗S3级临床指南，坚持有效刷牙是预防种植体周病的重要手段。同时，规律随访复查的前提下，重度牙周炎患者后牙区种植修复治疗有助于改善余留天然牙的探诊深度/探诊出血/松动度。

潘教授团队北京大学口腔医学院张海东医师则通过一例临床病例阐述了以牙周导向的种植修复对口腔健康的影响。

基本情况如下：16颊侧探针深度13mm，叩诊不适，松I度，牙髓电活力测80无反应，46、47缺失且缺牙区肌肉系带附丽近嵴顶，前庭深度丧失，角化黏膜缺如，同时对颌牙伸长，修复空间不足，26缺失，水平+垂直向骨缺损，窦底骨量不足且窦内黏膜增厚。

诊断:1.牙周炎(广泛型III期B级) 2.16牙周牙髓联合病变 3.上下牙列缺损

治疗计划:

1.牙周非手术治疗(OH1、洁刮治) 2.16根管治疗，酌情手术、冠修复

3.46种植，择期角化黏膜增宽 4.26侧壁开窗上颌窦底提升植骨+种植

在经过基础治疗和种植修复治疗后，16牙周状况进一步改善，动度消失，原窦内病变消失，窦膜完整、清晰，近远中、颊腭侧植骨材料影像充分，种植体稳定性佳，同时46区重建了颊侧前庭深度和角化黏膜，种植修复完成。2年后复查，16颊侧探针深度降至4mm，与治疗前对比46种植体周健康，边缘骨水平稳定。

张海东医生指出，通过以牙周为导向的种植治疗，从控制感染、重建软硬组织、恢复功能到长期维护为完整流程，最终实现口腔功能的恢复以及健康状态的维持。