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临床病例引入
Frank Schwarz指出种植位点的骨缺损是种植医生在进行种植治疗时经常需要面对的情况。在Frank所在的种植中心，约80%的就诊患者因种植位点的骨缺损，需要进行植骨手术。其中，超过一半以上的植骨手术是种植体植入后颊侧的“V”型骨缺损的水平向骨增量。
Frank用下图病例进行了这一类植骨程序的展示。该病例展示了种植体植入后可见颊侧“V”型骨缺损的骨增量过程，首先在骨缺损区植入Geistlich Bio-Oss，通过Geistlich Bio-Gide覆盖骨替代材料，然后一期关闭伤口完成埋入式愈合。待骨愈合后打开术区，成骨效果良好。通过临床上最为常用的引导性骨再生技术（Guided Bone Regeneration，GBR）实现了稳定的骨增量效果。
临床上，对于重度骨缺损的患者，骨增量程序是具有很大挑战性的。多种骨增量程序可供选择，如块状骨onlay植骨技术，骨片植骨技术等。面对下图中展示的水平向伴垂直向骨缺损的病例，Frank应用了一种更为简单的植骨技术——帐篷钉结合GBR植骨的技术。通过伞状的帐篷钉来维持成骨的空间。植入Geistlich Bio-Oss，并通过Geistlich Bio-Gide将骨替代材料稳定在骨缺损的区域。充分减张确保伤口的一期关闭，保证成骨的良好环境。在骨愈合后再次打开，可以看到在水平向及垂直向上都获得了良好的增量效果。此时，种植手术就变得十分容易了，通过静态导板引导种植体植入，获得理想的种植体三维位置。
02
骨替代材料对于种植体长期存留率的影响
Frank展示了上述骨增量病例中，对植骨区域的组织学检查结果，可以看到骨替代材料/DBBM被新生成的骨完全包绕。考虑到骨替代材料会占据种植体周围成骨的空间，因此骨替代材料是否会影响种植体的骨结合成为了众多临床医生关注的问题。那么是否植骨区的种植体会出现更高的种植体失败率呢？包括我们课题组在内的许多课题组对这个问题进行了研究，总结来说，目前尚无临床证据表明种植体周围的骨替代材料颗粒会增加种植体失败风险。同时，研究表明在骨替代材料中加入自体骨屑可以增加种植体与骨结合的速率，可以更快地实现种植体骨结合的过程。
03
屏障膜应用对于骨增量效果的影响
Ausra Ramanauskaite在针对主题的讨论中，表明如何增加骨增量手术效果应当是首先关注的问题。Ausra发现种植手术同期骨增量程序获得的成骨效果不稳定。她展示了一组临床病例，在种植体颊侧骨缺损处进行GBR植骨手术，愈合4个月后再次打开术区，发现种植体颊侧的成骨效果存在较大差异，部分病例中骨增量效果并不满意。
随后，Ausra就这一问题结合文献展开了进一步的论述。2018年，欧洲牙周病学联合会发表了一项关于种植手术同期水平向植骨有效性的系统综述。虽然系统综述中报道了种植手术同期水平向植骨的平均有效性为81.3%，但是这一结果的范围很大（56.4%-97.1%），提示骨增量效果的效果和稳定性仍存在改善空间。在种植手术同期水平向骨增量程序中，最为常用的骨增量技术为应用异种骨替代材料的GBR植骨技术。
Ausra认为，使用屏障膜可以显著改善骨增量手术效果及稳定性，并且通过临床病例及循证医学证据进一步阐述了屏障膜的应用对于骨增量手术效果的重要作用。
Frank也指出，近些年的研究证据表明，屏障膜的作用不仅需要具有良好的生物相容性、机械性能、组织整合等作用，还可以积极促进骨组织再生过程，如成骨相关细胞、蛋白的募集，再血管化过程，骨形成及骨改建过程。在Frank教授的动物研究表明，新骨形成的过程是在屏障膜内开始的。
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植骨区种植体长期存留率
从循证医学证据来看，种植位点（进行骨增量）与种植位点（骨量充足无需植骨）两者种植体长期留存率未见显著影响。种植位点不论是进行水平向骨增量，还是垂直向骨增量，植骨区的种植体具有很高的长期存留率。
Ausra强调，在上颌后牙区的垂直骨增量手术中，即上颌窦植骨手术中，选择合适的骨替代材料是至关重要的。由于上颌窦成骨的特殊性，需要选择低替代率材料以维持提升后的上颌窦粘膜与上颌窦底骨质间的空间稳定。Ausra也展示了采用高替代率材料（β-TCP）会导致明显更差的成骨效果。
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植骨区种植体长期成功的标准判断
Frank认为种植体周围组织健康是评价种植体长期成功最为重要的标准。2017年建立的种植体周围组织的健康状态的评估标准的是评判种植体长期成功的重要手段。种植体周围组织的健康状态的评估标准包括：
1）种植体周围组织无炎症表现
2）种植体周围组织无出血及溢脓
3）与基线相比，没有探诊深度的增加
4）在初期骨改建完成后，没有进行性骨丧失
那么骨组织增量是种植体周围病发生的危险因素吗？Ausra介绍了她本人所在课题组的一项相关研究结果。共纳入232名患者，随访期9.97年，其中291枚种植体进行了同期植骨，283枚种植体未进行骨增量程序。改良菌斑指数（mPI），探诊出血指数（BOP），探诊深度（PD），牙龈退缩（MR）等指标在两组中的差异均无统计学意义，种植体周围粘膜炎的发生率在两组中的差异无统计学意义。
Ausra所在的课题组又进一步对水平向硬组织增量对种植体周围炎发生率的影响进行了研究（这里Ausra说明了本研究纳入的水平向植骨大多数为GBR植骨技术，少数为仅进行了植入材料的植入，未使用屏障膜）。结果表明水平向骨增量组的探诊出血的比例较未植骨组的显著更少。两组中种植体周围炎的发生率结果也提示种植体周围炎的发生率在水平向骨增量组更低。以上结果提示水平向骨增量的种植位点的种植体周围病的发生风险更低，种植同期水平向骨增量可以促进种植体周围组织的健康。
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骨增量手术余留的骨缺损对于种植体周围组织健康的影响
骨增量手术后余留的骨缺损可能是影响种植体周围组织健康的风险因素。骨增量手术后种植体周围余留的骨缺损可能是种植体周围炎发生的危险因素之一。2017年，Osteology Foundation会议共识也明确指出：
1）长期临床研究证据表明水平向骨增量与稳定的种植体周围组织密切相关。
2）进行种植同期植骨程序时，理想的骨缺损重建是十分重要的。不完全的骨缺损重建（存在余留的骨缺损）会增加种植体周围粘膜炎症和进行性骨吸收的发生风险。
07
骨增量区种植体周围炎的治疗
Frank的研究表明，相比于未进行骨增量的种植位点，骨增量区种植体周围炎并不会导致更快的骨吸收。Ausra也指出，骨增量区的种植体周围炎治疗程序也需要遵循种植体周围疾病预防和治疗的共识性策略（限于篇幅，此处不做详细介绍）。
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总结
1）应当重点关注改进GBR技术的成骨效果，因为植骨后余留的骨缺损增加种植体生物学并发症。
2）植骨与不需要植骨的种植体留存率和成功率相近。
3）增量的骨不是种植体周围疾病始动、进展和处理的风险因素。
作者简介
作者：魏冬豪
北京大学口腔医学院
口腔种植学/口腔颌面外科学
*禁忌内容或者注意事项详见说明书
*仅供医疗专业人士阅读
