01
理论部分
首先我们要考虑的是骨组织的再生，对于美学区域的骨再生我们该如何进一步提升美学水平，Jung教授通过一例临床病例来阐述了该问题。在针对该例颊侧存在骨缺损的病例，Jung教授采用GBR术以希望获得足够的骨量和颊侧的轮廓，但我们该如何进行可预测的骨再生术，教授团队一项2021年的研究表明，对使用可吸收GBR膜、不可吸收GBR膜与不进行GBR术的三种治疗方式进行种植修复的种植体存活率进行了对比，实验包括39位患者的147枚种植体，在23.5年后进行了评估，包括影像学中骨水平、颊舌侧骨板的厚度以及临床观察的比较，三组种植体的存活率以及边缘骨水平没有明显的区别，但吸烟对种植体存活率存在负面影响，同时GBR术在对种植体长期存留率中是一项安全且可预测的治疗。
Jung教授通过一篇2012年的文献对即刻种植和延期种植中进行水平骨增量的一项临床研究进行了对比，对于有颊侧骨缺损的案例，延期种植同时进行GBR术的种植体存留率明显优于即刻种植。因此对于颊侧轮廓内或者轮廓外植骨，我们是否可以进行预测GBR术后的效果。
Jung教授提出了将2D的植骨材料改为3D形态的稳定移植材料，并通过一篇2015年的文献评估在行使GBR术中，两种不同的异种骨替代材料（颗粒状与块状）用于种植体周围存在骨裂的情况下，是否会导致创口关闭过程中不同数量的移植材料移动，实验分为三组，分别是块状骨移植材料+胶原膜，骨颗粒+胶原膜和骨颗粒+胶原膜和膜顶固定，通过关创后即刻CBCT拍摄对比，结果表明仅关闭创口这一行为，导致了第二组43%的骨移植材料损失，因此，教授团队对骨移植材料的形状进行了改良，使用L形植骨术，结果表明关创后骨移植材料损失降低为2.4%。增加移植材料的稳定性或用膜钉稳定胶原膜对有利于创口关闭后的移植材料体积稳定。
2019年，Jung教授团队一项随机临床实验中，在24位患者中随机块状骨和颗粒骨进行GBR同期种植术，术后六个月对术后效果进行评估表明，使用块状骨移植材料可以形成稳定且充足的颊侧骨，与用颗粒状 DBBM 移植的部位相比，用块状骨的部位在创口闭合和6个月愈合期间的颊侧轮廓损失较少。Ronald团队对15位患者进行了14年后的随访调查，结果表明L形植骨技术可以在种植体负载后长达14年内保持前牙轮廓的稳定性，同时伴随着最佳的美学效果和高水平的患者满意度。
随后，Jung教授通过一例手术视频展示了如何进行L形植骨GBR术。
02
实操部分
1. 切口：推荐使用15C刀片。嵴顶偏腭侧作正中切口，邻牙沟内切口，避开龈乳头行远中垂直附加切口，切口从龈沟开始约2mm后，改为从根方切向冠方。
2. 翻瓣：从远中轴角开始，一手拿组织镊，一手拿剥离子，翻全厚瓣。尽可能保持骨膜的完整性，翻瓣后刮除骨表面软组织。
3.种植体植入：使用球钻确定种植体植入位置后，使用螺旋钻进行种植体窝洞预备，尽量远离颊侧骨缺损位置，以修复为导向进行种植体植入，体位上注意夹紧双侧手臂以避免植入时位置偏移。
4. GBR术前准备：测量邻牙之间的距离、牙槽嵴顶的宽度以及颊侧深度，在Bio-Gide胶原膜上使用牙周探针进行标记并修剪，并用生理盐水将Bio-Oss® 骨胶原湿润后，修剪成L形。
5. 置膜：使用Bio-Gide胶原膜，直接置于受区。使用膜钉固定根方（远中、近中）。使用刀背压住膜钉，再取下膜钉枪。确保膜钉垂直骨面。
6. 植骨：混合Bio-oss骨粉，轻轻施压，确保颊侧缺损区充实。之后放入L形Bio-Oss®骨胶原，L的长端位于颊侧，短端位于牙槽嵴顶以维持软组织高度，两侧空隙使用Bio-oss骨粉填满压实。
7. 固定膜：将胶原膜向腭侧拉拢，确保其无法移位，可见颊舌侧及牙槽嵴顶均有稳定的增量效果。
8. 关闭创口：镊子提起颊侧瓣，刀片平行颊侧进行松解，保证良好视野。缝线建议选择5-0，远中颊侧瓣尖游离端进针，从邻牙远中龈乳头穿出并返回后，拉拢缝合。再于颊侧瓣中部进针，同时有助于固定GBR材料，从腭侧穿出后行水平褥式拉拢缝合，重复直至创口关闭。
作者简介
作者：张施璇
南京医科大学口腔种植研究生
*禁忌内容或者注意事项详见说明书
*仅供医疗专业人士阅读
