会议笔记 | 上颌窦底提升——临床程序及风险控制

上颌窦底提升术是口腔种植学中用于增加上颌后部区域骨量的一种成熟的技术，包括侧壁开窗（外提升）和穿牙槽嵴（内提升）两种入路。尽管这一技术已被证明是有效的，但其并发症，尤其是术中穿孔及其带来的问题，仍是临床实践中需解决的难题。

在临床决策中，选择内提升或外提升手术方法应基于以下两点进行考量：

1. 术式是否可能增加术中穿孔的风险。

2. 术式是否可能影响种植体的长期存留率。

在探讨上颌窦底提升术中的穿孔问题前，首先需要对上颌窦黏骨膜的解剖结构有深入的了解。上颌窦黏骨膜，也称为Schneider膜，是手术中的关键结构。在上颌窦底提升术中，需要将这层膜抬起，以增加上颌窦底与牙槽嵴之间的骨量。

上颌窦黏骨膜由三层组成：上皮层、固有层和骨膜层。正常情况下，上颌窦黏骨膜的厚度大约在1毫米左右，在某些情况下可能会更薄或更厚。尽管厚度有限，但每一层都具有其独特的临床意义，对手术的成功至关重要。

上皮层主要由以下三种细胞构成：

1. 纤毛细胞：占95%以上，通过摆动纤毛帮助分泌物和异物通过上颌窦开口排出。

2. 杯状细胞：数量较少，但分泌的粘液对形成粘液毯至关重要，粘液毯能够捕捉进入上颌窦的细菌、粉尘和颗粒，并通过纤毛的摆动将其排出。

3. 基底细胞：作为原始的储备细胞，当纤毛细胞或杯状细胞死亡时，基底细胞能够分化为相应的细胞进行补充。

基底膜位于上皮层下方，起到将细胞紧密连接的作用。而固有层则结构疏松，包含有小动脉、小静脉、淋巴管以及纤维结缔组织、小黏液腺。

骨膜层有时被称为骨膜样层，它的厚度类似于骨膜。骨膜层与固有层之间的连接对手术的安全性和效果有着直接的影响。

图为拔牙时带出的上颌窦黏骨膜

不论是侧壁开窗还是穿牙槽嵴顶的上颌窦底提升术中，上颌窦黏骨膜都可能出现以下四种状态：

1. 骨膜完整：骨膜保持完整，未受损伤。

2. 骨膜损伤：骨膜部分受损，但尚未完全破裂。

3. 骨膜破裂：骨膜发生破裂，导致固有层暴露。

4. 黏骨膜穿孔：骨膜及固有层、上皮层均破裂。

在进行上颌窦底提升手术时，无论是内提升还是外提升，预防损伤和穿孔是关键。以下是上颌窦提升手术的四个临床目标：

1. 黏骨膜可操控性：确保上颌窦黏骨膜能够安全剥离并提升。

2. 材料包绕植体可操控性：确保骨增量材料能够充分包绕种植体。

3. 新骨形成

4. 穿孔预防与修复

侧壁开窗往往能够比较容易剥离提升上颌窦膜，使植骨材料包绕种植体。

因视野清晰，发生穿孔后容易发现，修复方法如下：

方法一：缝合后覆盖胶原膜

方法二：单独使用可吸收胶原膜 ：不缝合或无法缝合的情况下（如位置较深的破裂，黏骨膜较薄），前提是穿孔不在种植体预备的路径上

方法三：CGF/PRF膜+可吸收胶原膜

而内提升时上颌窦膜未必能完全理想的提升并使植骨材料包绕植体。

病例5：术后CT发生此种情况并非提示上颌窦提升高度很高，而是因为骨膜发生了破裂而上皮没有破裂，术后骨增量材料浸泡漂浮在固有层渗出液中。宿教授再次提醒大家不要仅仅注意到上颌窦黏骨膜穿孔，其实从骨膜的破裂开始，就已经导致了一系列的问题。

对内提升来讲，穿孔主要靠预防，比如窦底骨板敲击法，预防性使用薄层的CGF垫在提升的位置。图中：CGF +Bio-Oss Collagen

Case：患者为一年轻女性，因上下后牙先天缺失，未行治疗，否认系统病史。

口内检查：16、17、25-27、36、37、46、47缺失，55、75、85滞留，25颌龈距约3-4mm, 2627 和 3637 之间没有任何的修复空间.

CBCT示: 15-17，25-27，35-37，45-47缺失恒牙胚。25的可用骨高度约 1.5 毫米。上颌窦底的形态呈低平形且无凹陷，上颌窦外侧壁的厚度约 0.7 毫米。上颌窦黏膜非常菲薄，厚度小于1mm。

诊断：上下颌牙列缺损， 55、75、85 滞留。

治疗过程：切开翻瓣后，用小球钻在上颌窦外侧壁通过磨除开了一个非常小的窗口。开窗之后发现在骨窗上缘位置出现了一个小的穿孔。把骨盖揭下来之后，这个穿孔基本上维持在原有大小，但是到剥离的时候，因为黏骨膜比较薄，这个穿孔由一个变成了三个，而且靠近这个下缘的位置，穿孔范围比较大，进一步剥离之后发现这个穿孔越来越大，直径大于10mm。 

根据现有文献以及专家共识，对于大于10毫米的大穿孔，可以考虑进行缝合或关创自行愈合。

而在本病例中，王敏医生首先剥离窦底黏膜，之后垫入胶原海绵，然后在牙槽嵴顶偏腭侧的位置用球钻打两个小孔。通过其中一个孔穿入缝线，将Bio-Gide胶原膜缝合后，再通过另一小孔将缝线拉出，借此将胶原膜置入穿孔区域。之后在颊侧骨窗根方的位置用两个膜钉固定，这样就在窦底形成一个口袋，然后在这个口袋里边植入骨替代材料，最后在骨窗外覆盖一张Bio-Gide胶原膜。

术后一周的 CBCT 示：由于穿孔导致上颌窦黏膜发生明显水肿，但植骨材料完全被包裹在胶原膜口袋内，没有漏到上颌窦腔内。此时测量上颌窦可用骨高度约为 7.3mm。

术后六个月的CBCT可见上颌窦黏骨膜厚度恢复正常，窦底不规则，最高可用骨高度10.8mm，偏腭侧的位置骨高度约7mm。

采用穿牙槽嵴顶入路进行敲击提升，并剥离了腭侧窦底较低处的黏骨膜，植入了 4.1* 10mm 的植体。

因为颌龈距比较小，所以最终完成了金属颌面的烤瓷冠修复，戴牙后的曲面断层片中可见牙冠就位良好，种植体颈部周围的骨水平稳定。一年以及三年的复查可见，植体边缘骨水平稳定，而且植体周围有足够的骨质包绕。

一、上颌窦黏膜穿孔的影响因素：

1.上颌窦黏骨膜厚度

在 2019 年，Aksoy对上颌窦膜的厚度进行了分类，即以2毫米和 10 毫米为界分为了正常、轻度增厚和重度增厚。而在 2019 年，Ramanauskaite以5、10、15、20mm为界将上颌窦黏膜厚度分为五级。

2017 年的一项回顾性研究分析了上颌窦黏骨膜的厚度跟上颌窦侧壁开窗过程中穿孔的关系。研究结果发现，发生穿孔的病例中，上颌窦黏骨膜的平均厚度为 0.84mm，而没有发生穿孔的病例的上颌窦黏骨膜平均厚度是 2.65mm。因此上颌窦黏膜越薄，穿孔的风险越高。

2.上颌窦分隔

多项研究表明上颌窦分隔的存在是侧壁开窗上颌窦底提升术中穿孔的一个高风险因素。

3.上颌窦外侧壁的厚度

 2021 年的一篇文献是研究侧壁开窗提升过程中上颌窦外侧骨壁厚度跟黏骨膜穿孔的关系。研究发现在距离窦底横断面 4 mm的位置，当厚度≥2mm时，穿孔的风险是56.4%。而当外侧壁厚度≤1mm的时，穿孔的风险会下降至12.1%。

4.上颌窦底形态

2018 年，邱立新教授对上颌窦窦底的形态进行了分类。当上颌窦底形态不规则时，上颌窦黏骨膜穿孔的发生率会增加。

5.开窗的工具

文献表明，使用球段磨除的穿孔概率是 8% 到32%，使用超声骨刀时穿孔发生率下降至 3.6% 至8%。近些年随着上颌窦底提升工具的研发，穿孔的概率约为 15%

6.开窗的形态和数量。

2017 年，邱立新教授发表的一项前瞻性研究表明，多个或者双窗口的技术虽然可以提高移植部位的骨成熟度，并且诱导更多矿化骨形成，但是会增加穿孔的风险。

二、上颌窦黏骨膜穿孔的术中处理

1、按照穿孔大小分类

对于＜5 毫米的小穿孔，可覆盖一层 PRF膜、CGF膜或者胶原膜，对于 5- 10 毫米的中型穿孔，则采用双层膜覆盖，即首先覆盖PRF或 CGF 膜，再覆盖一层胶原膜。

对于 10 毫米以上的大穿孔，一般应中止手术或者采用 6-0的缝线，缝合之后再覆盖双层膜进行修补。

2、BITC分类，即按照穿孔的位置分为三类

I类黏骨膜穿孔：穿孔位于骨窗边缘上方，穿孔上方的黏骨膜无法充分剥离。修复方法：不需继续剥离穿孔周围黏骨膜，直接覆盖可吸收生物膜或CGF膜。

II类黏骨膜穿孔：穿孔位于骨窗的中间，穿孔周围的黏骨膜可以从骨壁上充分剥离。修复方法：尽量多剥离穿孔周围黏骨膜，如果穿孔小于5mm,直接覆盖胶原膜，如果穿孔大于5mm,先用6-0可吸收线缝合穿孔（不一定能完全关闭穿孔，但可以为胶原膜的稳定提供支架），然后覆盖胶原膜。

III类黏骨膜穿孔：穿孔位于骨窗边缘的近中、远中、下方或窦底深部，穿孔周围的黏骨膜无法充分剥离。修复方法：胶原膜反折覆盖穿孔，（可先通过缝合关闭或缩小穿孔），穿孔较大时应使用膜钉将胶原膜固定在周边骨壁上以防止胶原膜滑入窦腔内。穿孔大于10mm时可使用双层胶原膜+膜钉固定。若无法实现穿孔的封闭，应放弃手术等待3个月愈合后再次手术。

2021年的一项系统评价发现，上颌窦底提升术中黏骨膜穿孔的发生率为30%，大多数穿孔可使用胶原膜进行修复。该研究还观察到，在发生黏骨膜穿孔的病例中，种植体的存留率为97.6%，而在未发生穿孔的病例中，存留率为98.8%。且该作者强调，穿孔后的主要并发症风险为上颌窦感染。在2022年，我们国内达成了关于上颌窦底提升术的专家共识。共识中指出，采用侧壁开窗上颌窦底提升术后，感染的风险发生率介于1%至4.3%之间。

上颌窦底提升术中上颌窦感染可以概括为以下两种经典途径：

1.原有的慢性上颌窦感染在手术过程中可能被激活导致继发感染

2.外科手术或植入的材料可能携带细菌，通过穿孔的黏骨膜进入上颌窦引发感染。

文献表明，术后上颌窦感染的风险在穿孔组显著高于无穿孔组，感染风险是后者的9倍。特别是对于薄型黏骨膜，当穿孔范围较大时，继发感染的风险可接近30%。2021年的系统性研究进一步发现，黏骨膜穿孔直径超过10毫米时，种植体失败风险显著增加。

李志鹏医生首先展示了一个左侧上颌后牙区侧壁开窗上颌窦提升时穿孔并发生术后上颌窦感染的病例：上颌窦侧壁开窗过程中，发生了黏骨膜穿孔，且位于开窗边缘的前下方，属于三型穿孔，修复难度较高。翻盖后，进行了穿孔修补，并在捏鼻鼓气试验中确认黏骨膜恢复了随呼吸的扇动。随后，使用了两张Bio-Gide胶原膜保护穿孔区域，并植入了Bio-Oss Collagen骨胶原和部分Bio-Oss骨粉。术后仅采用常规剂量口服药物。术后10天，患者出现急性至亚急性上颌窦炎症状，随后加强了抗感染措施，包括输液和鼻用药物，3至5天后症状显著改善。术后10周的CBCT复查显示上颌窦感染得到控制，恢复清亮状态。术后6至8个月，可用骨高度满足种植体植入要求，在导板引导下于24、26、27位点植入三个植体。

术后修复3个月和两年的随访复查显示，种植体周围及上颌窦内植骨区域相对稳定。

从此病例出发，李志鹏医生指出：在黏膜穿孔后，种植医生通常专注于修复技术，以确保膜的完整性。然而，术后用药规范的重要性往往被忽视，但这可能对预防感染和促进愈合具有关键作用。在该病例中，黏骨膜穿孔后仅采用了常规口服药物治疗，而感染发生后，患者出现了典型的临床症状，才加强了抗感染措施。

接下来李志鹏医生为我们梳理了上颌窦提升术感染的防控的要点

1、 术前：

·术前维护口腔卫生状况：牙周刮治、术区临近病灶牙的治疗

·术中严格无菌操作

·围手术期抗菌预防性用药：术前24小时口服。对于无青霉素过敏史的患者，推荐口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸（1.0g bid）。而对于青霉素过敏的患者，则推荐使用克拉霉素(0.25g bid)和甲硝唑(0.50g tid)的联合用药方案。

·术后口腔卫生维护：漱口水等正确使用

2、穿牙槽嵴顶上颌窦底提升手术时，无论是否进行植骨，推荐的术后预防性用药方案应与术前预防性用药种类和方法相同，但用药的持续时间为5天

3、侧壁开窗上颌窦底提升手术：术后预防性用药应通过静脉给药的方式进行。推荐使用克林霉素磷酸酯（0.6g qd，连续三天）。同时，配合使用地塞米松注射液（ 10mg qd，连续2天）。此外，还建议使用呋嘛滴鼻液（bid，持续使用3天）。

4、在手术中发生黏骨膜穿孔的情况下，如果术中已进行修补或术后影像学检查发现穿孔迹象，就需要调整抗菌药物的使用策略。克林霉素(0.6g qd,持续5天)，地塞米松注射液（ 10mg qd，连续2天）。均为静脉给药。

5、术后上颌窦感染时（可能导致患者出现全身症状，如流脓涕、鼻塞、头痛、发热，以及局部症状如术区肿胀、红肿、溢脓、骨增量材料从创口排除等。影像学检查可能显示中度至重度甚至充满窦腔的密度增高，黏膜水肿和凹凸不平等，这些都是感染的迹象）。治疗这种感染的用药策略通常分为两个阶段：

1）第一阶段（前五天）：静注克林霉素磷酸酯（0.6g，bid，连续5天）。同时，使用鼻血管收缩药物（如呋麻滴鼻液），以及必要时的鼻类固醇激素(如布地奈德)减轻炎症反应，和口服镇痛药物缓解临床症状。 

2）第二阶段（第六天起）：改为口服用药。青霉素过敏患者推荐使用喹诺酮类广谱抗菌药如左氧氟沙星（0.4g qd），而非过敏患者可考虑阿莫西林克拉维酸(1.0g bid)联合甲硝唑(0.5g tid)。用药应持续至症状完全缓解后72小时，预计总用药时间为7至10天。

6、在规范用药尝试后，如果患者经历两周以上的观察期仍无法控制严重的上颌窦感染，可能需要外科介入。此时，可以与耳鼻喉科医生合作，通过鼻腔入路或原有的侧壁开窗入路进行手术，以清理感染组织和植骨材料。如果植骨材料已吸收，且同期植入了种植体，为了根除感染源，可能需要考虑取出种植体，以防止感染的进一步发展。

在2017年，李志鹏团队在《Geistlich News》上发表了一篇关于上颌窦底提升手术中黏骨膜穿孔修复的长期疗效观察报告。该病例涉及一个相对较小的I型黏骨膜穿孔，位于上缘。通过使用双层Bio-Gide膜进行覆盖，随访结果显示，从术后六个月开始，到一年、两年、三年、七年、九年，直至2023年，完成了长达16年的随访。观察结果表明，上颌窦植骨区保持了良好的稳定性。

总结：在上颌窦底提升手术中，一旦发生黏骨膜穿孔，及时采取有效的修补措施并执行规范的用药方案，且未引发术后感染，可以预期手术的长期疗效。因此，对于上颌窦提升过程中的黏骨膜穿孔现象，我们应给予充分重视，并认识到其可能增加的术后感染风险。为了确保临床治疗的稳定性和最终效果，必须规范用药，采取适当的预防和治疗措施。通过这些综合管理策略，可以最大限度地降低并发症的发生率，提高手术的成功率和远期疗效