对于美学区牙列缺损的患者，我们在临床上该如何根据不同患者的情况选择不同种植时机？即刻种植还是延期种植可以减少种植美学失败的风险，可以让整个种植治疗更加微创舒适？
Ronald Jung教授在拔牙窝种植时机临床决策树中又考量了哪些具体因素：患者美学期待值？笑线位置？牙龈生物型还是拔牙窝颊侧骨板是否完整？
Ronald Jung教授在这次演讲中以病例对照和文献回顾的形式，让大家对美学区牙列缺损的患者种植时机临床抉择策略有了系统深刻的认知。
Ronald Jung教授希望通过五位不同的患者来阐述该问题，开篇介绍了一名未成年前牙外伤患者病例，在美观要求较高的情况下，Jung教授考虑即刻种植恢复缺失牙。
对于即刻种植的长期修复效果，一篇2020年的前瞻性研究通过临床、美学效果和影像学结果评估了单牙即刻种植10年的修复情况，结果表明在随访10年期间，临床、美学和放射学结果稳定。然而，10 年后，中面部存在严重萎缩。同时单个种植体的颊侧可能会发生显著的轮廓变化，因此应考虑在种植体植入时进行轮廓增强手术。
那么在种植体植入中，即刻种植和延期种植的适应证和时机应如何具体选择？
2019年Zhou进行了一项meta分析，纳入了随机对照试验和队列研究，对即刻种植体植入和牙槽嵴保存进行至少6个月的随访，比较在即刻植入与延迟植入中，评估植入于保留牙槽窝与新鲜牙槽窝的种植体存留率和美观的影响，结果表明在前牙区，硬组织和软组织保存的PES及患者相关结果无显著差异，而牙槽骨缺损可能会降低即刻种植的成功率，关于即刻种植的种植体组织保存和美观效果以及牙槽嵴保存仍需要进一步研究。
另一篇2019年的荟萃分析也对单牙缺失中的种植体存活率、临床表现、美学效果、放射学和患者反馈结果对即刻种植和延期种植进行了比较，结果表明即刻种植的种植体存活率（94.9%）明显低于延期种植（98.9%），因此我们认为即刻种植比延期种植有更高的早期种植体脱落风险。
2020年Ghahroudi的文献中对比了不同种植时机上颌前牙的美学参数，结果显示延期种植（n=49）较之即刻种植（n=54）的美学效果更佳且更稳定；早期种植（n=43）是避免美学并发症的最安全时机。高笑线和美学期望值较高的患者，不建议使用即刻种植。
随后，Jung教授介绍了一个前牙即刻种植出现美学并发症的病例，患者21，22修复体明显移位，影像学检查示颊侧骨板缺如，从而引出如下结论：
1.种植体靠近颊侧比靠近舌侧出现软硬组织退缩的几率高出三倍；
2.种植体周围软组织裂开的风险因素；
3.种植体位置不当是软组织裂开和软组织美学并发症最常见的病因。
那么如何在即刻种植过程中避免植入位置不当？Jung教授列举了众多前牙美学种植并发症病例，面对这种情况的发生，教授提出：
1. 从目前的治疗步骤后退至少一步！
2. 将你自己和你的患者从压力区带离至舒适区。
在面对即刻种植带来的美学问题时，Jung教授指出，首先应移除种植修复体从而改善软组织状态，其次通过软组织移植改善局部条件，最终再进行修复体重新修复，但是在种植体植入前，我们应该考虑哪些因素，从而使其种植成功并符合我们的预期呢？
Jung教授指出，笑线较高且对美观要求较高的患者应进行延期种植，以便更好地控制软硬组织的再生和重塑，而即刻种植在后牙区对美观的要求较低，因此可使整体植入治疗更有效、创伤更小。在临床决策中，以下三点应被着重考虑：
1. 笑线和患者的预期
2. 定位和种植体位置
3. 软组织量和牙龈生物型
4. 骨量、有无根尖和牙周病变
一篇2007年关于非埋入式即刻种植临床研究表明，更小的颊侧跳跃间隙HDD更容易导致软组织的退缩，因此临床上应避免选择过大的种植体。
1.种植位点颊侧偏移是出现后期美学并发症的首要因素，建议使用数字化导板辅助手术；
2.即刻种植中尽量采用不翻瓣+跳跃间隙植骨，建议颊侧跳跃间隙HDD≥2-2.5mm；
3.如果是望值较高的薄龈生物型患者，建议即刻种植+即刻修复+软组织移植CTG改善软组织生物型。
对于即刻种植和牙槽嵴位点保存术，一般来说拔牙窝自然愈合体积吸收约50％；即刻种植本身并不能影响拔牙窝的改建，即刻种植+拔牙窝自然愈合体积吸收也约50％；牙槽嵴位点保存术虽然可以有效抵抗拔牙窝体积吸收，约为15-20％，但是这些方法均很难完全维持牙槽嵴轮廓。
Jung教授通过2021年一篇文献阐述到，在美学区单牙即刻种植同时进行结缔组织移植，术后一年影像学评估表明，颊侧有更多（0.38mm）的骨缺损，但软组织轮廓恢复效果更好。
现在回到临床病例中，对于低笑线、低预期、厚龈型、软组织足量、完整的颊侧骨壁以及无骨缺损的患者，即刻种植是首选。对于软组织厚度中等的患者，如果是低笑线且骨量充足的情况下，也可以选择即刻种植。
在后牙即刻种植中，存在正中种植和非正中种植的情况，一篇2022年的文献对比了144位患者分别进行非正中TLX植体即刻种植、正中TLX植体延期种植和正中TL植体延期种植，结果表明：
1. 即刻种植被认为是一个有足够的长期数据、对关键生物学因素的判断及充分文献证据支持的治疗方案；
2. 即刻种植5-10年后临床、放射学和美学效果稳定，5-10年后，可能伴有软组织退缩；
3. 在磨牙拔牙窝内即刻种植是一项是可预期性的治疗方案，种植存留率高，成功率高，同时边缘骨损失最小；
成功的关键是患者和病例的正确抉择。
综上，对于种植方式的选择：
即刻种植 | 延期种植 | |
上颌美学区 | ·低笑线、低预期 ·软组织足量（中等或厚龈型） ·连续的颊侧骨板，没有牙槽骨缺损 | 或者早期种植 ·高笑线、高预期 ·薄龈型或软组织不足 ·明显的牙槽骨缺损 |
前磨牙和磨牙区 | ·高笑线、高预期 ·薄龈型或软组织不足 ·明显的牙槽骨缺损 | 或者即刻种植 ·没有美学差异 ·由于解剖因素，种植体植入困难 ·现代种植体设计增加了磨牙区的机械稳定性 |
作者简介
作者：张施璇
南京医科大学口腔种植研究生
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*仅供医疗专业人士阅读
