采访Sascha教授：在水平和垂直骨增量技术中，GBR是研究最多、证据最充分的方法之一

在植入种植体时，只要有足够的骨量，牙种植体治疗便显示出卓越的长期骨和软组织稳定性。另一方面，牙种植体周围的骨量不足可能是一个重大的危险因素，并对长期预后产生负面影响。¹

“在治疗开始之前必须解决牙周问题，并且必须遵照复诊间隔，确保很少或没有菌斑沉积。”

目前已经开发出多种骨增量技术。包括种植体植入前的骨增量方案（分期法），及与种植体植入同期进行的骨增量方案（同期法），以及骨块、颗粒骨替代物、自体骨屑、塑形器械、胶原和致密的聚四氟乙烯膜(d-PTFE)、固定螺钉和骨钉以及骨收集装置等辅助材料。

在水平和垂直骨增量技术中，GBR是研究最多、证据最充分的方法之一。它可以获得可预期的结果，和较高的长期种植体存留率。^1,2研究表明，在增量区骨内植入种植体的存留率与在无骨缺损的天然骨内植入种植体的存留率无显著差异。³该技术基于健全的生物学原理和循序渐进的临床程序。手术并发症的发生率有高低差异，手术治疗有时可归类为技术敏感型。并发症的发生率在很大程度上取决于正确的患者选择和诊断、注重细节的手术步骤、定期的患者随访和最佳的生物材料选择。

对于较小的骨缺损，同期GBR方法可以得到与分期GBR方法相同的结果。对于较大的水平向牙槽嵴萎缩和垂直向缺损，分期方案似乎可预期性更高，效果也更好。⁴

可将自体颗粒骨和无机牛骨替代物的1:1混合物与天然胶原膜结合使用，或者对于更大的水平或垂直向缺损，将该混合物与形态稳定的钛增强d-PTFE膜结合进行GBR。

下面介绍一下我们临床实践和培训计划中使用的三种主要方案。

种植体周围骨开裂和开窗缺损

1992年，我们首次发布了关于12例患者种植体表面骨开裂的GBR方案的研究，⁵其中1例接受釉质发育不全治疗的患者，在29年后仍保持随访，患者牙槽嵴稳定，种植体成功。

2018年，我们发布了使用我们的分层骨增量和GBR方案治疗的45个连续病例（63个种植体）的治疗方案和结果，并且在负重后随访患者30个月。没有患者退出本研究，骨和软组织稳定，无种植体或修复体失败。⁶

关键是将此GBR方案应用于较小的骨缺损，准确的CBCT诊断对于选择宽度为4至6mm的骨量至关重要。与种植体接触的自体骨和顶部的无机牛骨的结合是成功的关键（图1）。虽然自体骨具有骨诱导性和成骨性，但无机牛骨可长期保持骨量和轮廓。与膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)膜相比，胶原膜具有良好的软组织愈合功能，且不需要移除，因此在该适应证中胶原膜具有优势。它们缺乏形态稳定性，但可以通过骨混合物和精确固定膜，进而固定移植物材料来克服。

较大的水平向缺损

1995年，我们发表了利用可维持空间的钛增强e-PTFE膜来处理大的水平缺损，这后来被改良为水平向严重缺损中使用可吸收膜。⁸对于这些较大的水平缺损，分期GBR程序更安全，比种植同期骨增量方案更安全、更可预期。骨移植物（现在是较大体积的自体骨和无机牛骨混合物）可以用天然胶原膜或钛增强d-PTFE膜覆盖，具体取决于骨缺损的严重程度。一般情况下，CBCT下骨宽为3至4mm的较大颊侧缺损可以移植并覆盖胶原膜，使用骨钉在舌/腭和颊侧固定。对于CBCT观察骨宽小于3mm的严重水平向吸收病例，在自体移植物/骨替代混合物上覆盖不可吸收的d-PTFE膜，周围用螺钉固定。

该GBR方案需要6至8个月的愈合期，并产生超过5mm的新水平骨，这在多个临床研究中得到了证明。^9,10这为可预期的种植体植入创造了足够的骨宽。GBR术前、术中和术后的软组织处理至关重要，可确保健康的厚软组织，以实现无张力翻瓣闭合，并创造足够的角化组织，以保证种植体的成功。

垂直向骨缺损

垂直牙槽嵴增量是GBR方案中最具挑战性的，因为它的目的是再生大量的垂直向和水平向骨，并且很少或不使用骨壁作为骨形成的基础。为了使血液从原生骨供应到移植区域外部，并促进完全矿化，需要9到12个月的较长愈合期。此外，为了在愈合期间保护骨移植物免受软组织侵入，需要长期阻隔细胞并维持空间，并且需要厚软组织瓣，以为GBR移植区域提供封闭的愈合环境（图2）。

在治疗垂直骨缺损时，设计了钛增强e-PTFE膜，我们在1993年测试了第一个原型设计，并于1995年首次在我们的动物和人体研究中发表。^8-11大量的临床病例显示，最大垂直增量可达12mm，平均值大于5mm，水平增量为8至10mm，这在大多数情况下足以将种植体植入最佳美学位置。^12,13

将种植体植入垂直增量骨中是相当具有挑战性的，因为骨在增量9个月后仍处于矿化早期。因此，在这种适应证下种植体的植入应由经验丰富的外科医生进行，种植体的选择必须谨慎。

与所有GBR手术一样，必须为这一具有挑战性的手术选择合适的患者。在治疗开始之前必须解决牙周问题，并且必须遵照复诊间隔，确保很少或没有菌斑沉积。关于骨移植生物材料，我们始终坚持使用经过验证的自体骨加异种骨替代物组合——结合骨诱导性和长期体积稳定性——并根据缺损（水平/垂直/组合）加上胶原膜或PTFE膜。添加富血小板血浆(PRP)或富血小板纤维蛋白(PRF)的必要性和益处仍有待观察，但可能提供有助于翻瓣闭合的早期伤口愈合。

1 Lutz R, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26 Suppl 11:103-22. 

2 Sanz-Sanchez I, et al.: J Dent Res 2015; 94:128S-142S. 

3 Donos N, et al.: J Clin Periodontol 2008; 35:173202. 

4 Meloni SM, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2017; 19:38-45. 

5 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7(2):233-45. 6 Meloni SM, et al.: Eur J Oral Implantol 2018; 11(1): 89-95. 

7 Magne P, et al.: J Prosthet Dent 2008; 99(1):2-7.

8 Jovanovic SA, Nevins M: Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15(1):56-69. 

9 Urban IA, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33(3):299-307. 

10 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):404-14.

11 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10(1):23-31. 

12 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29:185-93. 

13 Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001; 12(1):3545.