会议笔记 | 以修复为导向的再生治疗（含实操部分）

2024年6月11-12日，Osteology Foundation携手意大利著名口腔美学大师，Paolo Casentini教授一同开启了中国学术之行。在这一系列学术活动中，Casentini教授以临床实际病例作为切入点，通过层层递进的病例分享和与现场观众的学术交流，探讨了如何以最终修复为导向，为患者实现最佳的口腔软硬组织再生。

以下为该研讨会中Paolo Casentini教授学术演讲部分的会议笔记。感谢王欣玮医生供稿。

首先教授以其在2018年发表的一篇重要文献[Chiapasco, M. and P. Casentini, Horizontal bone-augmentation procedures in implant dentistry: prosthetically guided regeneration. Periodontol 2000, 2018. 77(1): p. 213-240.]为开场，引出了今天的主题Prosthetically Guided Regeneration(PGR)，即以修复学为导向来进行再生治疗。

Casentini教授以一例病例为大家展示了PGR的理念，以阐述治疗的最终目的是修复。在制定治疗计划时，不应纠结如何进行外科手术，而是要从最终修复的角度进行考虑。种植修复治疗是一个漫长的过程，想要获得良好的美学效果，就要从诊疗之初开始，即进行全面细致的诊断、设计。患者的骨量是一个需要重点把握的影响因素，因为我们需要将种植体植入最有利于最终修复的位置，获得更好的生物学轮廓；也正是由于上述因素，常常需要对很多病例进行软硬组织增量，这一治疗的进行可能是在拔牙时，也可能是在种植过程中或二期手术时进行。当然，为了获得最终理想的软组织形态，临时冠是一个重要的影响因素，必须慎重对待。同时，最终修复体是获得良好美学效果的关键，所以这也是在制定治疗计划时必须考虑的因素。

一般我们首选是在拔牙即刻做骨增量术。因为当遇到拔牙窝存在严重骨吸收时，若不加以干预，往往在其自然恢复之后情况会更糟糕，就需要实施更加复杂的再生技术来纠正骨量的缺损。

Casentini教授为我们展示了一个拔牙即刻骨增量在9个月后获得良好成骨效果的案例。

在翻瓣后，彻底地清创。植入注射式的Bio-oss骨粉，轻轻加压。由于在拔牙窝处屏障膜是会暴露的，因此在此区域骨粉的上方放置一个Bio-Oss Collagen，再放置Bio-Gide Compressed屏障膜保护，用膜钉固定双层屏障膜。9个月后计划行种植手术，翻瓣可见已获得非常好的骨增量效果。

2023年在葡萄牙里斯本召开的第七届ITI共识会议上已对种植临床治疗总结出非常重要的结论。

1. 当我们用结缔组织进行软组织增量时，可以获得非常好的软组织稳定性。有时候骨增量随着时间的推移，会有逐渐吸收，但是软组织的增量更为稳定。

2. 当我们为了获得种植体的长期稳定，须有大于1.5mm的唇侧骨板厚度。

   
   

综上：当种植体的唇侧骨宽度大于1.5mm时，我们往往只需要做软组织增量，即可获得良好的远期稳定性。

根据教授2021年发表的文献[Caedaropoll D,Nevins M, P. Casentini,A clinical classification for the treatment of the post-extraction sites.International J of Periodontics Restorative Dent 2021;41:227-232]，将已愈合的拔牙窝骨缺损的治疗类型分成四类。

在判断骨缺损类型，决定是否需要做骨增量时，一定记得以修复为导向来考量。可以借助计算机数字化模拟修复蜡型，包括牙冠及牙槽嵴的轮廓模拟。并以此制作导板进行AI数据吻合，模拟出理想的修复体外的牙槽嵴轮廓。

该种植导板在行骨增量术时，可以作为参照物，为具体所需植骨量提供参考。在后续二期手术时亦可以利用导板来确定植体的位置，避免翻瓣手术。

第一类，唇侧有足够的骨量。即唇侧骨板>1.5mm（2mm以上更佳），仅仅软组织有少量的凹陷。

治疗方案：软组织增量。

如果我们希望在种植牙周围获得类似天然牙的高扇形的龈缘轮廓，需要一个非常厚的软组织厚度。可以使用腭侧的结缔组织瓣，或者软组织替代物Geistlich Fibro-Gide®。在固定移植物时，建议用尽量细的缝合线（教授推荐7个0）避免组织的撕裂。在缝合时，由外向内固定结缔组织移植物。

教授展示了腭侧滑行瓣技术。当在颊侧植入Fibro-Gide后，为了避免对其过度施压及唇侧角化组织过多地拉向腭侧，我们可以在垂直向及腭侧做附加切口，从嵴顶向腭侧行半厚瓣锐性分离，在腭侧基底部处行深达骨面的全厚瓣分离，这样就可以获得2-3mm的动度。

第二类，唇侧有少量骨，但有部分的骨缺损。例如部分骨开裂、颈部或中部有骨开窗、部分螺纹的暴露，但是骨缺损的范围非常小，或是种植体表面仅有一薄层骨皮质（<1.5mm）。

治疗方案：少量自体骨混合覆盖在植体表面，外层覆盖异种骨生物材料+稳定的屏障膜固定（新型的Bio-Gide Compressed屏障膜）+软组织增量。

第三类，重度水平向骨吸收。没有办法进行即刻种植。

治疗方案：基本同二类骨缺损，区别在于骨粉的组成不同，需要50%的自体骨+骨粉混合。

可以利用骨刮器从缺损区附近或下颌升支取骨。即使是单颗牙的缺失，也建议翻瓣范围扩展，确保良好的血供。

第四类，重度水平向垂直向骨吸收。

治疗方案：需要>50%的自体骨（接近70%）与骨粉混合+个性化钛网、加强型屏障膜或自体块状骨+软组织增量。

教授展示了新一代的个性化钛网，与传统钛网的区别在于，钛网的孔隙更小，避免结缔组织的长入，并且在嵴顶中间的部位做了间断性的联固，可以在拆除的时候更为便捷。

1. 遵循PGR的概念，整体的治疗原则一定是以最终修复为导向，以此来引导软硬组织的增量和种植手术。

2. PGR方法可以精确定义缺损形态，对缺损进行分类，并由此选择合适的生物材料和重建技术安全地进行治疗。

3. 使用新型Bio-Gide Compressed屏障膜，由于它的致密性和稳固性，在一些非包容性的骨缺损处，可以更简化使用，并提供比较稳定的屏障膜效果。

4. 在三四类骨缺损的情况，至少要确保50%的自体骨量。并且推荐使用个性化的钛网，可以使复杂的骨增量技术简化。

5. 数字化不是未来，而是现在。如果我们数字化技术能够系统地运用在种植整个过程当中，会使种植更加精准、简单。

（一）、常规GBR术

1.切口：推荐使用15C刀片。嵴顶作正中切口，邻牙沟内切口（下颌舌侧邻牙亦可以做沟内切口），远中垂直附加切口（此切口需要越过膜龈联合线），近中轴角处作垂直切口。要直接切透打骨面。

2.翻瓣：从远中轴角开始，一手拿组织镊，一手拿剥离子，翻全厚瓣。尽可能保持骨膜的完整性。下颌舌侧可行舌侧的少量翻瓣，利用轻度旋转剥离子的办法。

3.减张：教授建议在翻瓣后即刻减张，由于麻醉效果，可以更好地控制出血及瓣的动度。用刀片锐性分离或刮治器钝性分离。若想在下颌获得舌侧瓣的动度，可以在舌侧利用剥离子向口底越过膜龈联合线，达下颌舌骨肌的位置。

4.置膜：使用新型Bio-Gide Compressed致密性屏障膜，直接置于受区，此时无需修剪。使用膜钉固定根方（远中、近中、中间）。使用刀背压住膜钉，再取下膜钉枪。确保膜钉垂直骨面。

5.植骨：混合Bio-oss骨粉，轻轻施压，确保底部要充实，冠方压紧。

6. 固定膜：将生物膜以张力的形式下向舌侧拉拢并使用膜钉固定，确保其无法移位。此时根据骨缺损的形态来修整屏障膜。当膜的边缘离牙根非常近的时候，可以用“外-外-内-内”的褥式缝合方法固定膜。因为compressed膜非常致密，缝合操作也变得更容易。

7. 关闭创口：在距离切缘3-4mm处作水平褥式缝合。两端作间断缝合。

（二）、软组织移植

方法一：腭侧游离龈瓣。

方法二：用可吸收胶原基质Geistlich Mucograft。（适用于还有部分角化组织残留的情况。）   

1.切口：在唇侧膜龈联合线处垂直骨面作切口，行半厚瓣分离，此时刀片的角度与牙槽骨面是平行的。

2.取移植物：用牙周探针测量所需的量，在腭侧距离龈缘2mm处依靠此探针作水平切口，两侧垂直切口，从供区分离游离龈，不要切得太深，1.5-2mm左右，尽可能获得均一的组织瓣。考虑到其收缩性一般宽度在5mm以上，若取3mm宽度的角化龈，适用于条带技术。此时作第四切口，取下移植物。

3.固定移植物：此处游离龈瓣与Mucograft处理类似，以Mucograft为例，疏松层向组织面，致密层向外用于缝合。修剪合适的大小，放置在合适的位置。第一针从移植物向受区进针，确保结打在移植物上，可以提供一下压力。中间基底部分与受区床贴合。底部缝合时水平向从骨膜穿过，跨过移植物在嵴顶处作八字缝合对移植物施压。

4.缝合：最后固定颊侧根方瓣，从瓣的根方外侧进针，将其固定在下方的骨膜上。保持一定的水平距离。

软组织处理的时候操作要求更高，所以要用的缝线和缝针都是比较细的。手术器械也是那些微创的手术显微器械，建议佩戴放大镜。

（三）、腭侧滑行瓣

嵴顶正中切口，两侧垂直切口。从嵴顶向瓣的中间行半厚瓣锐性分离。在腭侧基底部处行深达骨面的全厚瓣分离。由此此瓣已可以移动。推进组织瓣，但仍然保持它与下方组织的附着关系。