维生素D能不能改善血糖？
如果可以，需要多大剂量？
饮食、补充剂、阳光暴露哪种效果好？
哪些食物富含维生素D？
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对于2型糖尿病（T2DM），实现理想的血糖控制是预防诸如心血管疾病等长期并发症的关键。然而，46%的血糖控制不佳与用药依从性差有关。相比之下，生活方式干预在T2DM的早期阶段可能比药物治疗更具成本效益，并且往往能够带来更好的治疗效果。维生素D[25-羟基维生素D，25（OH）D]及其靶基因参与了T2DM的发病机制。有研究显示，25（OH）D每增加10 nmol/L，糖尿病风险降低4%。然而，即便是高剂量（300,000 IU）的外源性维生素D，也呈现出不一致的研究结果——一些研究显示可以降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，而部分研究则未发现任何益处，可能与研究设计局限性有关，如研究周期短、单一来源的维生素D或存在其他混杂因素（如营养不良）。在维生素D补充剂出现之前，人们通过阳光照射和摄入富含维生素D的食物来满足身体对维生素D的需求。迄今为止，还没有研究比较传统方法与补充剂在血糖控制方面的疗效差异。为此，来自悉尼科技大学生命科学学院和NICM健康研究所的专家们进行了本项开创性的“维生素D在控制和降低糖尿病风险中的作用（D4D）”试验。D4D试验是一项多中心、单盲、随机、平行组、优势研究，首次探讨了三种不同来源的维生素D（饮食、阳光暴露和补充剂）对于新诊断、不愿意使用抗糖尿病药物的2型糖尿病患者血糖控制的影响。2024年10月28日，研究成果于知名学术期刊Diabetes, Obesity and Metabolism发表。
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2019年6月至2020年1月，研究者于悉尼的两个医疗中心对患者进行招募。纳入标准：年龄≥18岁，过去12个月内被诊断为2型糖尿病且不愿使用任何抗糖尿病药物，血清25（OH）D水平在25–85 nmol/L之间，没有使用维生素D补充剂或相关药物。参与者被随机分配到4组：饮食组、阳光暴露组、补充剂组和候补组（对照组）。➤饮食组：摄入富含维生素D的食物，以达到500 IU/天的维生素D；➤补充剂组：每两天服用一次维生素D片（1000 IU/片）；➤候补组（对照组）：随访期间给予饮食和阳光照射信息。共有93名参与者随机入组，最终有60名完成了试验，每组各15名。研究人员评估了不同干预措施对血清25（OH）D水平、HbA1c水平和血脂水平的影响，比较了不同组别在基线、第3个月和第9个月的血糖和血脂参数的差异。
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图1 研究设计
改善HbA1c——饮食组、补充剂组效果显著，阳光组无明显获益
研究发现，从第3个月开始，饮食干预和维生素D补充剂的使用均显著降低了HbA1c水平直至正常范围，并持续到终点（图1B）；阳光组的HbA1c水平在整个研究期间无明显变化；对照组HbA1c水平则持续升高。
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注：A，25（OH）D；B，HbA1c
图1 基线、第3个月和第9个月时饮食组、阳光组、补充剂组和候补组血清25（OH）D和HbA1c水平
本项试验中给予的维生素D剂量与目前澳大利亚指南推荐的非治疗性补充剂量一致（每两天服用一次维生素D片，1000 IU/片）。研究人员表示，常规剂量补充维生素D，仍然观察到HbA1c水平的显著改善，这表明高剂量的维生素D（如先前建议>65 nmol/L）可能没有必要，因为维生素D水平与HbA1c之间的相关性是非线性的。
维生素D改善血糖控制的可能的机制包括：增强胰岛素敏感性、调节胰岛素合成和分泌、刺激脂肪酸代谢、抑制炎症以及与维生素D依赖性钙结合蛋白结合以保护β细胞免受细胞因子介导的细胞死亡。
有趣的是，尽管阳光组血清25（OH）D水平同样显著升高，但HbA1c水平却没有相应的变化，原因需要进一步探索。
改善血脂水平——阳光组效果显著，饮食组、补充剂组无明显获益
在本项研究中，第3和第9个月时，阳光组均显示出总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）水平的显著降低，饮食组和补充剂组则未观察到明显获益，前者的机制需要进一步研究。
表1 血清LDL相对于基线水平的变化
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增加25（OH）D水平——三组均有效，饮食组效果最佳
本项研究中，基线时大多数参与者的血清25（OH）D水平超过了50 nmol/L（维生素D缺乏阈值），可能得益于澳大利亚的紫外线水平较高。尽管如此，所有干预措施均显著提高了血清25（OH）D水平，其中饮食组的效果最为显著，阳光组在第3个月后血清25（OH）D水平稳步增加，而补充剂组只在第9个月显著增加了25（OH）D水平。
饮食选择：动物源性食物，如富含脂肪的鱼类（例如沙丁鱼）、牛奶和鸡蛋，在提高血液中25（OH）D水平方面比单独的维生素D3强五倍。阳光组的血清25（OH）D水平也显示出稳步增加。
不过，效果可能会受到年龄、服装覆盖范围和户外时间的影响，以及由于肥胖相关的代谢紊乱通常伴随酶25羟化酶（Cyp2R1）减少，导致肝脏25（OH）D合成受损。
研究发现，饮食干预和维生素D补充剂可以有效降低HbA1c水平，而阳光暴露则有益于改善血脂水平。这些发现为2型糖尿病患者提供了除药物治疗之外的血糖控制策略，特别是对于那些不愿意使用抗糖尿病药物的患者。
Yu, X. F., Lim, C. E. D., & Chen, H. （2024）. The role of vitamin D in glycaemic control in patients with type 2 diabetes—A pilot D4D trial. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi:10.1111/dom.16023
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