近年来，随着降糖药物种类扩充和临床研究证据的积累，2型糖尿病（T2DM）的治疗理念不断革新，但降糖始终是T2DM管理的核心。二甲双胍作为经典降糖药物，其在当下T2DM治疗中持续焕发生机，展现着历久弥新的魅力。本期将从临床需求出发，剖析指南和循证证据，带您深入了解二甲双胍核心治疗地位依旧的原因。
糖尿病患病形势日益严峻，我国现有糖尿病患者1.4亿1。然而，我国糖尿病患者的血糖控制并不理想，糖化血红蛋白（HbA1c）达标（HbA1c<7.0%）比例仅为50.1%2。血糖控制不佳进一步导致T2DM患者并发症风险增高3，治疗难度加大，医疗负担沉重。
近年来，人们对糖尿病及其并发症的认知和管理方法不断发展变化，糖尿病治疗理念也经历了从“强化降糖”到“个体化治疗”、“多重风险因素的综合管理”再到“强调心血管结局”的历程4。然而，不管治疗理念如何变迁，血糖达标始终是T2DM管理的“核心”，应贯穿治疗始终5。新版CDS指南指出，早期良好的血糖控制具有重要意义。
良好的HbA1c控制可为T2DM患者带来众多获益。既往研究表明，长期血糖达标可使糖尿病相关的心血管疾病风险降低24%，神经病变风险降低38%，肾病风险降低19%，外周血管疾病风险降低48%6。针对ACCORD、ADVANCE和VADT的荟萃分析以及UKPDS后续随访研究结果同样表明，强化降糖能够带来远期获益，显著降低糖尿病患者心肌梗死、视网膜病变和肾病风险7,8。此外，一项决策分析模型研究结果显示，HbA1c从第4分位组（HbA1c>8.2%）降至第1分位组（HbA1c<6.4%）与T2DM患者预期寿命增加3.8年相关9。可见，良好的血糖控制是减少或延缓并发症发生、提高患者生存质量等长期治疗目标的基础。
随着科学技术的进步和临床研究的深入，新的降糖药物不断涌现，而二甲双胍作为降糖界的“元老”，始终在T2DM治疗中占据举足轻重的地位。自1957年首次被证实具有降糖作用以来，二甲双胍已积累了超过半个世纪的临床使用经验；在中国，其临床应用也已有30年历史10。那么，国内外指南对于二甲双胍是如何推荐的呢？
2024年4月，美国内科医师学会（ACP）发布《成人2型糖尿病最新药物治疗：美国内科医师学会临床指南》，强调二甲双胍（除非有禁忌症）和生活方式改变是大多数T2DM患者治疗的第一步11。
在此次中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS 2024）期间，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》更新内容公布。在本次更新中，二甲双胍仍居T2DM治疗的核心地位。对于未合并心肾疾病的非超重/肥胖T2DM患者，降糖是“核心”，二甲双胍可作为首选一线用药；对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有高危状态、心衰、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，降糖是“基石”，二甲双胍可作为上述患者联合治疗的首选用药。由此可见，无论T2DM患者是否合并心脏或肾脏疾病，二甲双胍在其治疗中的重要性均不容小觑。
二甲双胍究竟有何优势，能够获得临床“青睐”，在众多降糖药物中脱颖而出稳居核心治疗地位呢？下面，我们就来一一揭晓。
直击T2DM核心发病机制
胰岛素抵抗是T2DM发病最基本的病理生理学机制之一6。二甲双胍针对胰岛素抵抗这一核心病理机制，通过肝脏、外周组织（肌肉、脂肪）等多靶点增加胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗12，可在疾病全程发挥作用，帮助患者更好地管理血糖水平。与其他种类降糖药物联用时，还可发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
降糖疗效确切
DeFronzo研究13和Garber研究14证实，在T2DM患者中，二甲双胍单药强效降糖，HbA1c降幅达0.9%～2.0%。中国研究结果同样证实，二甲双胍可强效降糖，且疗效不受身体质量指数（BMI）和饮食结构的影响15,16；与胰岛素联合治疗时，不仅可进一步改善血糖控制，还可减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险（图1）17。
图1. 二甲双胍降糖疗效不受BMI影响，联合胰岛素治疗可进一步降低HbA1c
心肾保护作用
UKPDS研究证实，二甲双胍治疗可降低糖尿病相关终点、心肌梗死以及全因死亡风险，且其心血管保护作用具有延续效应（图2）7,18,19。除了心血管获益，二甲双胍对肾脏也具有潜在保护作用。一项在中国香港开展的真实世界研究结果显示，二甲双胍显著降低终末期肾病（ESRD）发生风险达56%20。
图2. 二甲双胍早期血糖控制可带来长期心血管获益
长期安全性良好
二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖发生风险，其胃肠道不良反应多为一过性的；在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险21。
良好的可及性和经济可负担性
T2DM患者通常需要长期用药，二甲双胍目前已进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》22，药物可及性高，且具有良好的成本效益。
综上所述，尽管治疗理念不断变化，但降糖始终是T2DM管理的“核心”。二甲双胍作为经典降糖药物，不仅可强效降糖，同时还具有心肾保护作用，长期使用安全性良好，可及性高，目前稳居T2DM的核心治疗地位。期待未来，二甲双胍的临床应用价值得到充分挖掘，造福更多患者！
参考文献
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