医脉通整理报道，本文经洪天配教授审核发布。
2024年11月13-16日，由中华医学会/中华医学会糖尿病学分会主办、江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（2024CDS）于江苏南京隆重举行。
在本届大会上，内分泌领域著名专家、北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授以“《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》解读”为题进行了精彩的学术讲座，为2型糖尿病降糖药物的使用带来专家视角。
洪天配教授现场报告
北京大学第三医院内分泌科主任、二级教授、主任医师、博士生导师，北京大学内分泌代谢学系主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会候任会长、中华医学会内分泌学分会副主任委员等
Diabetology & Metabolic Syndrome副主编，中华糖尿病杂志等6个中文核心期刊的副总编
牵头制订中华人民共和国卫生行业标准《糖尿病筛查和诊断》
中文核心期刊发表论文400余篇，JAMA、Diabetes、Diabetologia等期刊发表SCI论文100余篇
SGLT2i+胰岛素：双药联合日益广泛，迫切需要规范的用药指导
洪天配教授指出，2型糖尿病（T2DM）是慢性进展性疾病，大多数T2DM患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好血糖控制。并且，随着自然病程进展，胰岛β细胞功能逐渐衰退，患者通常需要启用胰岛素治疗。OAD联合胰岛素治疗是T2DM患者血糖控制达标的重要方法之一。
理想的胰岛素+OAD联合治疗方案需要在有效改善血糖控制的同时，又能减少胰岛素治疗相关的低血糖、体重增加、水肿等副作用。此外，作为新型OAD，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还可发挥心肾保护作用。如何安全有效地联合SGLT2i与胰岛素，成为T2DM临床管理中备受关注的问题。
为了指导广大临床医师规范、合理用药，洪天配教授和郭立新教授牵头制订了《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》，就SGLT2i联合胰岛素的用药原则、临床优势、具体策略、注意事项等提供了指导性建议。
一、OAD与胰岛素联合使用的原则
有关OAD与胰岛素联合应用，洪天配教授指出：
➤关注心肾保护：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则（见表1）。
表1 各类OAD的作用及其特性
➤关注不良事件：OAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案。
➤个体化选择：短期胰岛素强化治疗后，建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗。
二、SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势
➤降糖获益：在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可进一步降低血糖水平、减轻血糖波动、减少胰岛素剂量、降低体重。
➤心肾获益：SGLT2i联合胰岛素治疗方案具有心血管和肾脏保护的额外获益。
我国已获批上市的SGLT2i类药物的适用人群及用法详见表2，在肾功能不全和肝功能不全时的剂量调整及注意事项见表3、表4。
表2 我国已获批上市的SGLT2i类药物的适用人群及用法
表3 我国已获批上市的SGLT2i类药物在肾功能不全时的剂量调整注意事项
表4 我国已获批上市的SGLT2i类药物在肝功能不全时的剂量调整注意事项
三、SGLT2i与胰岛素联合治疗的临床应用
SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图见图1。
➤有心肾疾病风险的患者：在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危、射血分数无论是否减低的心衰（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，若无禁忌证，建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低主要不良心血管事件（MACE）、HF住院和肾病进展风险。
➤无心肾疾病风险的患者：在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对不合并心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i。
在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时，胰岛素剂量的调整方案如下：（1）HbA1c超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；（2）HbA1c接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建议减少10%~20%的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖。
图1 SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图
四、SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性、应对策略及注意事项
➤低血糖：在胰岛素治疗基础上加用SGLT2治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中仍需要监测血糖变化。
➤泌尿生殖系统感染：SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加尿路感染（UTI）风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生。
既往有泌尿生殖系统感染史且已得到充分治疗可启用SGLT2i治疗，用药前应告知患者在用药过程中需适当增加饮水量和保持良好的会阴卫生；合并无症状性菌尿无需停用SGLT2i治疗；处于UTI急性期暂时停用SGLT2i治疗，一旦感染得到充分控制，可以重新启动SGLT2i治疗；反复UTI不建议继续使用SGLT2i治疗。
➤糖尿病酮症酸中毒（DKA）：SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断胰岛素治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应监测酮体水平变化，及时识别DKA。如发生DKA则应暂时停用SGLT2i，一旦酮症和DKA危险因素纠正，患者饮食恢复正常后，即可重新开始使用SGLT2i。
在预期长时间减少热量摄入或分解代谢增加的情况下（如因急性疾病或手术后需要长时间禁食），应停用SGLT2i治疗；应注意避免过量饮酒、极低碳水化合物饮食或生酮饮食、中断胰岛素治疗或过度减少胰岛素剂量。
五、SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群的临床应用及其注意事项
➤老年患者：SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好。然而，如果老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征。
➤肾功能不全患者：不建议在eGFR<25 ml/min/1.73m2的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留。
➤肝功能不全患者：轻中度肝功能不全的T2DM患者无需调整SGLT2i剂量。不推荐在重度肝功能不全的T2DM患者中启动SGLT2i治疗。
➤儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者：暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i。
本文小结
洪天配教授总结道，SGLT2i是一类具有全新作用机制的OAD，目前已成为T2DM临床综合管理过程中的重要选择。SGLT2i联合胰岛素治疗T2DM，具有降低患者血糖水平、减轻血糖波动、减少严重低血糖风险、减少每日胰岛素剂量、减轻体重、改善心血管和肾脏疾病临床结局等优点。随着SGLT2i在我国糖尿病治疗领域中的广泛应用，加强SGLT2i联合胰岛素治疗方案的规范化管理尤为重要。
整理 | 医脉通
审核 | 洪天配教授
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