医脉通整理报道，经余学锋教授审核发布。
2024年11月13-16日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议在江苏南京举行。本次大会汇聚国内外知名专家学者，进行了跨学科的深度交流与合作，为全面提升我国糖尿病的科研和临床诊治水平贡献了力量和智慧！
在本届大会上，华中科技大学附属同济医院内分泌科主任余学锋教授以《围手术期血糖管理》为主题发表学术讲座。余教授就围手术期血糖管理的现状和挑战展开阐述，并分享同济医院的管理经验。
余学锋教授现场报告
华中科技大学附属同济医院内分泌科主任、教授、主任医师、博土生导师
中华医学会内分泌学分会常委
中国医师协会内分泌代谢分会常委
湖北省内分泌学会主任委员
《中国糖尿病杂志》、《临床内科杂志》、《内科急危重症杂志》等多家杂志编委
主要从事糖尿病及代谢性骨病的研究，主持多项国自然基金并发表多篇论文
余学锋教授指出，住院期间发生的血糖异常主要包括高血糖、低血糖及血糖不稳。高血糖又可分为合并糖尿病的血糖升高以及与手术和应激有关的短暂性可恢复的应激性高血糖。其中，应激性高血糖可能与手术或创伤应激下的交感神经兴奋、儿茶酚胺及皮质醇等物质的释放导致的胰岛素分泌减少与抵抗有关。
院内高血糖定义为血糖>7.8mmol/L，必要时应检查HbA1c的水平以明确患者住院前是否存在糖尿病：
➤既往有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗；
➤新诊断的糖尿病患者HbA1c≥6.5%；
➤应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高。
图1 院内高血糖的定义
余学锋教授特别指出，在非内分泌科住院患者中，高血糖的检出率介于6.8%至42.11%之间。这些患者广泛分散在非内分泌科的各个领域，大约80%的高血糖患者并不在内分泌科接受治疗。在这些患者中，已确诊糖尿病的比例较高，但也不乏新诊断的糖尿病患者以及因应激而出现高血糖的患者。
高血糖显著增加了住院患者的死亡风险和手术并发症的发生率，同时也导致患者住院时间延长和医疗费用显著上升。在外科住院患者中，糖尿病的患病率与普通人群相比并无降低，而外伤和手术的应激反应更可能加剧高血糖的状况。围手术期高血糖往往是导致患者手术延期和术后并发症的主要因素之一，同时也是住院时间延长和费用增加的重要原因。
图2 高血糖增加住院患者死亡风险
余学锋教授指出，院内围手术期血糖管理主要面临以下4方面挑战：
➤血糖管理信息化建设起步较晚，目前尚未建立起统一的院内血糖信息化平台，导致全院血糖监测缺乏标准化规范。
➤非内分泌科医师对血糖管理的重视程度不足，缺乏对血糖控制目标及其循证医学依据的系统了解，对降糖药物的选择和使用缺乏合理性，对胰岛素治疗的剂量设定及调整经验不足。
➤护士在血糖监测方面的知识欠缺，导致血糖漏测现象时有发生，异常血糖的处置也不规范。
➤胰岛素泵的院内管理存在问题，非内分泌科医护人员对胰岛素泵设备的使用及管理经验不足，内分泌科也缺乏院内胰岛素泵管理的经验。
不同住院患者的血糖控制目标不同，应该根据患者的病情及手术类型等因素进行个体化制定血糖控制范围。
表1 住院患者血糖控制目标分层
表2 不同住院患者的血糖控制目标
*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者；
**心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险>10%）者，包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。
病房内血糖测量常用于床旁血糖仪测定；对于存在严重血流动力学及代谢紊乱的患者，更适合采用实验室生化检测以获得更准确的结果指导治疗；在围术期的应激刺激下，机体稳态随时会发生急剧变化，独立使用CGM的有效性还需要更多证据证明。
一般要求围术期存在应激性高血糖或糖尿病患者在空腹状态、三餐后及睡前均应行床旁血糖监测。禁食患者应具体至每4～6h监测1次；术中及术后急性期应做到每1~2h监测1次；对于经历大手术或需要静脉胰岛素治疗的危重的患者，每0.5～1h监测1次。
建议建立多学科围术期血糖管理团队，包括内分泌科医师及护上、手术科室医师及护士、手术室护士和营养师等，以实现个体化的血糖管理。
➤对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。
➤对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1~2小时接受皮下注射。同时，每日减少大约20%~40%的胰岛素总量。
➤对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定；如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4~6小时皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射；营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。推荐餐前进行床旁血糖监测。
➤在胰岛素制剂的选择上，有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础-餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制，降低低血糖的发生风险，血糖达标时间更短，有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗。对于入院前应应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者，入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。
➤口服降糖药物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或 GLP-1 受体激动剂。
根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术应在手术当日早上停用口服降糖药物，并给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素或全剂量长效胰岛素类似物或全剂量胰岛素泵基础量，并且在禁食期间每4-6小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时可以给予短效或速效胰岛素。
对于通过饮食、口服药物或非胰岛素治疗使得在HbA1c控制在7%以下的患者，接受非卧床的小型手术时无需给予胰岛素；接受手术时间短于4h的普通手术的患者，可以选用皮下短/速效胰岛素。并根据患者胰岛素敏感性，皮下注射6h一次的短效或4h一次的速效胰岛素；对于手术时间久或血流动力学不稳定的危重患者，可静脉应用胰岛素纠正；对于术前长期禁食或手术>3h的患者，可以采用葡萄糖、胰岛素联合氯化钾组合配比共同输注的方案.
胰岛素皮下泵（CSII）以连续向皮下注射超短效胰岛素类似物的方式保证机体内胰岛素保持在基线水平，并可以通过设定不同基础值和餐前剂量使血糖控制稳定。对于围手术期有需要使用CSII的高血糖患者，可以使用CSII管理患者。
图3 CSII管理流程
CSII具有多项优势：首先，CSII能够实现更加精确的血糖控制，从而提高治疗效果；其次，通过维持稳定的血糖水平，有助于降低术后感染的风险；此外，CSII还能减少患者使用抗生素的时间，并缩短住院天数，这对于提高医疗效率和降低成本都有积极影响；更重要的是，CSII能够加速手术伤口的愈合过程，这对于患者快速恢复至关重要。尽管CSII可能需要一定的初始投入，但其在减少住院时间、降低感染风险等方面的益处，确保了总体住院费用不会增加，甚至可能实现成本节约。
余学锋教授表示，信息聚合是指根据用户的复杂信息需求，对分散、异构的信息资源进行采集、筛选、组织、整合和呈现的过程。该技术可提供全面的血糖信息视角，支持决策制定和业务发展，提高血糖数据和泵数据的整合，进而优化院内胰岛素泵信息管理和使用。
余学锋教授总结道，围手术期血糖管理仍任重道远，尚面临许多挑战。依靠多学科血糖管理团队，以信息化手段为依托，进行规范化、系统化、个性化的管理是构建完善的血糖管理体系的良好选择，相信随着血糖管理的相关知识被广大医务人员和患者知晓，以及未来人工智能的发展，我国的血糖管理体系将会得到进一步的发展，围手术期血糖会得到更好的控制效果。
撰文 | 医脉通
审核 | 余学锋教授
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