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编者按：药物性肝损伤是抗结核治疗过程中的常见且危害极大的药物不良反应，可致肝衰竭甚至危及患者生命。为应对这一挑战，中华医学会结核病学分会组织多学科专家，结合近年来国内外在抗结核药所致药物性肝损伤（ATB-DILI）领域的相关研究进展与临床经验，修订并发布了《抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）》。该指南的发布对于规范我国ATB-DILI的诊治、提升临床医师的处理能力具有重要意义。本文特将该指南的23条推荐意见整理如下，以飨读者。
推荐意见1
明确危险因素可以预防和早期发现ATB-DILI。NAT2慢乙酰化基因型和GSTM1基因变异、高龄、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV感染、营养不良和酒精（乙醇）摄入是ATB-DILI的危险因素（2，B）。
推荐意见2
疑似ATB-DILI患者需计算 R值， R值=（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN），ALT、ALP值应在同一天获得，最多间隔不超过48 h，在病程中的不同时间计算 R值，有助于准确判断DILI的临床类型及其预后（2，C）。
推荐意见3
完整的病史采集应包括：既往用药史、临床特征、肝脏生化指标动态改变特点、药物再刺激反应、伴随疾病和基础肝病等（4，B）。
推荐意见4
肝脏生化检查至少包括：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或INR（3，B）。
推荐意见5
疑似ATB-DILI患者应常规行腹部影像学检测（3，B）。
推荐意见6
肝活组织检查有助于DILI的诊断和鉴别诊断。下列情况应考虑肝活组织检查：（1）经临床和实验室检查仍不能确诊DILI，尤其是不能排除自身免疫性肝炎且考虑应用免疫抑制剂；（2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象；（3）停用可疑药物1~2个月，肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低；（4）怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时；（5）肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤（4，B）。
推荐意见7
诊断急性ATB-DILI时，肝脏生化检测需达到下列2个阈值标准之一：（1）ALT≥3×ULN和（或）TBil≥2×ULN；（2）AST、ALP和TBil同时升高，且至少1项≥2×ULN（4，C）。
推荐意见8
ATB-DILI的诊断标准：（1）有使用可能引起肝损伤的抗结核药物暴露史。（2）停药后异常肝脏生化指标迅速恢复：肝细胞损伤型患者血清ALT峰值水平在8 d内下降≥50%为高度提示，在30 d内下降≥50%为重要提示；胆汁淤积型患者血清ALP或TBil峰值水平在180 d内下降≥50%为重要提示。（3）排除其他病因或疾病所致的肝损伤。（4）再激发反应阳性。上述诊断标准中的3项符合即可确诊为ATB-DILI，（1）、（2）两项符合为疑似病例，实践的中的ATB-DILI绝大多数为疑似病例（3，B）。
推荐意见9
对于造成严重肝损伤的药物，尽量避免再次应用（4，B）。
推荐意见10
推荐RUCAM量表作为因果关系评估的主要方法。>8分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，l~2分为不太可能，≤0分为可排除。在联合应用多个肝损伤抗结核药物、伴随基础肝病、新药临床试验等情况下，按照RUCAM量表评估ATB-DILI的可靠性会降低，造成漏诊或误诊，建议结合专家意见进行因果关系评估（3，B）。
推荐意见11
建议所有患者在开始抗结核治疗前进行基线肝脏生化、HBsAg（如HBsAg阳性，进一步查HBV DNA）、抗-HCV检测，以及腹部影像学检查（3，B）。
推荐意见12
无高危因素者，建议每个月监测1次肝脏生化指标（4，C）。有高危因素者或联合应用肝损伤药物者，在抗结核治疗的前2个月，每2周监测1次肝脏生物化学指标；其后每个月监测1次（2，B）。
推荐意见13
减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险（4，C）。
推荐意见14
ATB-DILI患者合并病毒性肝炎，如具有抗病毒治疗指征，建议尽快给予抗病毒治疗（3，B）。
推荐意见15
可根据NAT2的基因多态性指导异烟肼剂量（4，C）。
推荐意见16
对于有肝损伤高危因素的人群，可考虑预防性应用保肝药物（4，C）；但不建议在普通人群中常规应用（2，B）。
推荐意见17
发生ATB-DILI应立即停用可疑药物（4，A）。
推荐意见18
早期静脉注射N-乙酰半胱氨酸有利于成人药物引起的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭。儿童患者暂不推荐（4，D）。
推荐意见19
糖皮质激素的应用需慎重，不能作为ATB-DILI的常规治疗（4，C）。可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DILI（3，B）。
推荐意见20
对于ALT/AST明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI，推荐应用双环醇和（或）异甘草酸镁（2，B）。
推荐意见21
对于ALT/AST升高的轻、中症肝细胞损伤型DILI，可合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱等药物（4，C）。对于ALP/GGT/TBil升高的胆汁淤积型DILI，可选择熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸（4，C）。不推荐2种或以上都以降低ALT为主的药物联合应用（4，B）。
推荐意见22
对药物性急性/亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭等重症患者，建议肝移植治疗（2，B）。人工肝（高容量血浆置换、双重血浆分子吸附系统等）可作为有益选择（4，C）。门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平（4，C）。
推荐意见23
在肝功能恢复中（后）应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断，合理选择抗结核药物（4，C）。
▌参考文献：
中华医学会结核病学分会. 抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2024,47(11)：1069-1090. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20240614-00338
（来源：中华结核和呼吸杂志）
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